一說心肌梗死，大家都知道是因為心臟上的冠狀動脈被堵住了。

可是，有人做冠脈造影，血管才狹窄了50%、甚至還不到50%，怎么也心肌梗死了呢？

這樣的情況，醫(yī)生也見過不少。

52歲的張先生，因為胸悶做過冠脈CT造影、冠脈造影，可查來查去只有50%的狹窄?？墒?，有一天打完羽毛球洗了個澡，就突發(fā)心梗、心跳驟停了。

40出頭的李先生，突然發(fā)生了急性心梗，可急診冠脈造影顯示冠狀動脈只有少量的斑塊，并沒有狹窄。而無論是心電圖、還是肌鈣蛋白、心肌酶，都確確實實證實是心肌梗死了。

冠狀動脈狹窄不重、甚至沒有狹窄，為什么也會心肌梗死？

還是因為冠狀動脈突然堵塞了。不過，不是狹窄病變嚴重到堵塞，那是一個緩慢的進程，而是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，其他因素使病情突然起了變化。

• 斑塊破裂，血栓形成

冠脈狹窄的過程相對緩慢。如果進展緩慢，狹窄的同時會有側(cè)支循環(huán)形成，所以有些患者做造影血管狹窄了90%或者完全閉塞也沒有癥狀。

可是，斑塊會突然破裂的。

斑塊自身不穩(wěn)定。如果血液中的膽固醇高，短時間進入到斑塊內(nèi)比較多，斑塊的“脂質(zhì)核”就會增大，研究發(fā)現(xiàn)，當脂核體積大于斑塊的40%時, 斑塊就容易破裂；脂核大了，斑塊表面的“纖維帽”也會變薄，也容易破；膽固醇還會刺激血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥，發(fā)炎的部位就不結(jié)實，容易破。所以醫(yī)學上把這種斑塊叫做“易損斑塊”，也就是不穩(wěn)定斑塊。冠脈造影發(fā)現(xiàn)，急性心梗時，90%以上的罪犯血管都存在不穩(wěn)定斑塊?！白锓秆堋?，就是造成心梗部位堵塞的那支血管。

“薄皮大餡”的易損斑塊

冠脈痙攣導(dǎo)致斑塊破裂（后面詳說）。

斑塊突然破裂，本身會發(fā)生出血、形成血栓，一下子就把冠狀動脈堵死了。斑塊破裂表面會有潰爛，就會吸引血小板來粘附，血小板就會激活凝血系統(tǒng)，也是形成血栓，堵住冠狀動脈。

• 冠脈痙攣，引發(fā)嚴重狹窄閉塞、也可導(dǎo)致斑塊破裂

冠脈痙攣，就是冠狀動脈突然發(fā)生了強烈的收縮。這種收縮，可以導(dǎo)致嚴重的狹窄，造成缺血發(fā)作；也可以導(dǎo)致冠脈閉塞，供血中斷，發(fā)生急性心肌梗死。

冠脈痙攣可以發(fā)生在外觀正常的冠狀動脈，更多的是發(fā)生在有粥樣硬化的冠狀動脈，因為有動脈粥樣硬化的血管對刺激更敏感。而且冠脈痙攣影響到斑塊，造成斑塊破裂出血。

冠狀動脈發(fā)生痙攣，和身體里自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、分泌收縮和舒張血管的物質(zhì)失衡有關(guān)，除了個體本身的差異，更多的是誘發(fā)因素誘發(fā)，比如寒冷刺激、吸煙、大量飲酒、劇烈的情緒變化如緊張、憤怒、甚至狂喜等。

冠脈痙攣還是導(dǎo)致心源性猝死的重要原因。因為輕度狹窄的冠狀動脈一旦痙攣，狹窄一下子加重甚至閉塞了，就引起急性心肌缺血，引發(fā)惡性心律失常而導(dǎo)致猝死。有研究報告，對猝死病理解剖發(fā)現(xiàn)，68%的急性心梗患者冠脈僅有輕度病變，狹窄不到50%。我院專家也曾對120例猝死病例做了臨床病理研究，發(fā)現(xiàn)冠心病猝死中61%的病例冠脈狹窄小于50%。

冠脈狹窄不到50%也有心梗風險，預(yù)防做好這三個方面。

• 藥物預(yù)防：抗動脈粥樣硬化、抗血小板

抗動脈粥樣硬化，要害是降低低密度脂蛋白膽固醇，而且要降脂達標，就是要降到要求的水平，這樣斑塊才能穩(wěn)定，不容易破。冠心病人，要求的標準是1.8mmol/L以下。還有研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmo/L以下，斑塊才有可能逆轉(zhuǎn)。藥物選擇中，他汀藥物還是首選，可以降膽固醇、抗炎。

抗血小板，就是應(yīng)用抗血小板的藥物，比如阿司匹林或者氯吡格雷，現(xiàn)在還有了吲哚布芬、替格瑞洛，防血栓。

有冠脈痙攣的患者，還可以服用抗冠脈痙攣的藥物。

• 危險因素綜合管控：對于和動脈粥樣硬化密切相關(guān)的危險因素，比如高血壓、高血糖、高尿酸血癥等，管控要同步進行。
• 健康生活方式干預(yù)：要注意避免誘發(fā)冠脈痙攣的因素。在健康生活方式四大基石中，戒煙、保持心態(tài)平和對預(yù)防冠脈痙攣尤其重要

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