作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉先生（60歲）下午6時左右因上腹部疼痛到村衛(wèi)生室診療，王醫(yī)生根據(jù)劉先生的陳述，診斷其病癥為胃炎，并開具了胃復(fù)安針劑、肝胃氣痛片、多潘立酮藥物，護士給患者注射了胃復(fù)安針劑。其回家后按照醫(yī)囑服用了所開具的藥物，后臥床休息。

當(dāng)天晚上8時左右，劉先生出現(xiàn)呼吸急促并休克，家人隨即撥打了120并通知王醫(yī)生到場，120急救人員到達后，經(jīng)檢查后宣布劉先生死亡。次日，衛(wèi)生室出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，推斷患者死亡原因為心肌梗死。第3日患者遺體被火化，王醫(yī)生代表衛(wèi)生室給付5000元燒紙錢。

患者親屬認為，王醫(yī)生明知患者有多年高血壓病史，經(jīng)常在衛(wèi)生室購買降壓藥品，且患者在此有健康檔案（包括電子檔案），王醫(yī)生未采集病史，未對血壓進行測量，其所開藥品加劇患者病情發(fā)展，造成患者死亡的嚴重后果。起訴要求王醫(yī)生及衛(wèi)生室賠償各項損失共計70余萬元。

法院審理

訴訟中，法院先后委托兩家鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，鑒定機構(gòu)以未行尸檢，死因不明，已超出本機構(gòu)鑒定能力，不予受理。

一審法院認為，衛(wèi)生室存在對患者診療過程中僅提供了處方箋，未書寫病歷，違反《病歷書寫基本規(guī)范》；未對患者進行任何檢查，僅是簡單詢問，違反基本醫(yī)療操作規(guī)定；為患者注射了胃復(fù)安針劑后就讓其回家，未進行任何觀察，違反臨床技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)范的規(guī)定等過錯。同時患方應(yīng)對未行尸檢這一事實所造成的無法鑒定后果承擔(dān)一定責(zé)任，結(jié)合本案事實及現(xiàn)有證據(jù)認定衛(wèi)生室對患者的死亡后果承擔(dān)30%的責(zé)任，判決其賠償患方各項損失共計20余萬元。

醫(yī)患雙方均不服，提出上訴?；挤秸J為，衛(wèi)生室配備的健康一體機，具有檢測心電圖、心率、血壓的功能，而醫(yī)方未檢測，一審中王醫(yī)生稱“患者就診時已經(jīng)要下班了”，事發(fā)后稱“以胃病治療試試看”，足以證明醫(yī)方治療極不負責(zé)。藥品的使用說明書證明醫(yī)方所開藥品能夠加劇病情，醫(yī)方應(yīng)對患者的死亡負全部責(zé)任?；挤綄︶t(yī)方確定的患者死亡原因沒有異議，沒必要進行尸檢，難以鑒定的原因在于醫(yī)方未提供患者的病歷，患方不應(yīng)承擔(dān)未尸檢的不利后果。另外，按照責(zé)任比例予以酌定精神撫慰金，屬適用法律錯誤。

醫(yī)方認為，衛(wèi)生室僅能進行一般檢查，配置健康一體機是國家的硬性規(guī)定，不能作為治療使用。胃復(fù)安作為非致敏藥物，藥物使用說明書未明確要求進行觀察。《病歷書寫基本規(guī)范》不適用于村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生無需有規(guī)范病歷記錄。一審法院適用法律錯誤。本案系因患方過錯導(dǎo)致無法鑒定進而無法認定因果關(guān)系，判決衛(wèi)生室承擔(dān)責(zé)任不當(dāng)。

二審法院認為，根據(jù)已查明的事實，一審綜合考慮醫(yī)方過錯責(zé)任及本案案情酌定衛(wèi)生室對患者的死亡后果承擔(dān)30%的責(zé)任并無不妥。50000元精神損害撫慰金進行折減確有不當(dāng)，應(yīng)予糾正，改判衛(wèi)生室賠償患方各項損失共計23萬余元。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任為過錯責(zé)任，其責(zé)任成立的構(gòu)成要件為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯、患者受到損害以及醫(yī)療過錯與患者所受損害之間有因果關(guān)系。對醫(yī)療過錯與因果關(guān)系的判斷涉及到臨床醫(yī)學(xué)專門性問題的查明，審判實踐中，法官審理醫(yī)療損害責(zé)任案件，一般需借助醫(yī)療損害鑒定對醫(yī)療過錯及其因果關(guān)系中的專門性問題予以評價。

但是，鑒定意見只是民事訴訟證據(jù)的一種，人民法院對于醫(yī)療機構(gòu)有無過錯以及過錯與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的認定，并不是僅能依賴于鑒定意見。審判法官對案件的全部證據(jù)，應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進行綜合審查判斷。本案中，在鑒定機構(gòu)以未行尸檢，死因不明，已超出本機構(gòu)鑒定能力，不予受理，無鑒定意見的情況下，法院根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)，對案件事實依法進行認定，亦符合民事訴訟證據(jù)運用規(guī)則。

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，同時也是進行醫(yī)療損害鑒定的必備檢材。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫規(guī)范，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》亦明確規(guī)定，該規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求書寫病歷。本案中的衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機構(gòu)，顯然應(yīng)適用上述規(guī)定。故此醫(yī)方所稱《病歷書寫基本規(guī)范》不適用于村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生無需有規(guī)范病歷記錄的說法沒有法律依據(jù)，沒有得到法院的支持。

患者死亡，醫(yī)患雙方對患者死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。也就是說如果患方對醫(yī)療機構(gòu)確定的患者死因沒有異議，就不存在必須進行尸檢的問題。但是，假如醫(yī)患雙方因患者死亡產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛，作為醫(yī)療機構(gòu)依法應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。

另外，關(guān)于精神損害撫慰金是否按比例進行劃分的問題，目前并沒有明確的法律規(guī)定。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，精神損害不是財產(chǎn)上的損失，無法用財產(chǎn)來衡量。從精神損害撫慰金的性質(zhì)來看，其是為因精神遭受侵害而引起的賠償項目，屬于精神方面的賠償，其原則上具有補償、撫慰的功能，精神撫慰金作為一種獨立的補償項目，不同于醫(yī)療費、誤工費等實際損失。審判實踐中很多法院采取單獨確定精神損害撫慰金數(shù)額，不按責(zé)任比例進行劃分，本案中的二審法院亦是采取了對精神損害撫慰金不按責(zé)任比例劃分的做法，對一審法院的判決進行了糾正。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）