長(zhǎng)處方政策加速落地，很多地區(qū)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)處方目錄，其中一定有中成藥。但是呢，并非所有中成藥都適合進(jìn)入長(zhǎng)處方目錄，至少有3類不適宜。今天，我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)。

中成藥（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（一）

理論上，長(zhǎng)處方目錄的藥品，都是慢病管理用藥，都應(yīng)該是需要長(zhǎng)期服用的，為什么還會(huì)有不適宜的情況呢？

原因在于，中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)于服藥時(shí)長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)，不一樣。

我們都知道，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，很多慢病都需要通過(guò)西藥管控危險(xiǎn)因素，這就需要一直管控，終身服藥。但是，從中醫(yī)角度看，不是所有的中藥，都可以長(zhǎng)期服用。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》的統(tǒng)計(jì)，至少有1/3的中藥，不宜久服。

為什么不宜久服？第一個(gè)原因，因?yàn)橹兴幎加兴幮裕幮跃褪瞧?，用偏性治療疾病要恰到好處，重了不行，多了不行，時(shí)間長(zhǎng)了也不行。我們強(qiáng)調(diào)合理用藥，強(qiáng)調(diào)的就是對(duì)這種偏性的準(zhǔn)確運(yùn)用。

第二個(gè)原因，治病就是以偏糾偏，總有糾正回來(lái)的那一天，這個(gè)時(shí)候也該停藥了。用大白話說(shuō)，就是藥物治病的根本原理，不應(yīng)該僅僅是緩解癥狀改善指標(biāo)，而應(yīng)該恢復(fù)機(jī)體自己緩解癥狀改善指標(biāo)的能力。

所謂，治病必求于本。本文不再展開(kāi)， 有機(jī)會(huì)咱們?cè)僬f(shuō) 。

好，正是因?yàn)樯厦鎯蓚€(gè)原因，我們就需要識(shí)別藥物的偏性，從而確定，哪些藥物不適合長(zhǎng)期服用。不同中成藥有不同的偏性，識(shí)別這種偏性強(qiáng)弱，就是藥師開(kāi)展中成藥合理用藥的第一步。

怎樣識(shí)別呢？通過(guò)組方，通過(guò)功能主治，通過(guò)注意事項(xiàng)，通過(guò)醫(yī)案，通過(guò)醫(yī)家的論述，通過(guò)各類臨床或非臨床的文獻(xiàn)。這是一個(gè)綜合評(píng)價(jià)體系，也是我們現(xiàn)在中成藥的臨床綜合評(píng)價(jià)最缺少的部分，但卻是臨床處方用藥時(shí)最看重的部分。

當(dāng)然，我們一直在通過(guò)專家共識(shí)的形式，把這些內(nèi)容翻譯成大白話，供大家使用。

比如，在《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告（2018）》中，有這樣一個(gè)推薦意見(jiàn)：用于疾病急癥或急性期治療的中成藥，不適合作為慢性病穩(wěn)定期（包括但不限于高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、慢性腹瀉、慢性咳嗽）的治療藥物長(zhǎng)期使用。

比如，在《含冰片中成藥臨床合理使用與藥學(xué)評(píng)價(jià)的專家共識(shí)（2022）》中，有這樣一個(gè)推薦意見(jiàn)：臨床上應(yīng)該對(duì)證使用冰片及含冰片中成藥，中病即止，不宜長(zhǎng)期連續(xù)用藥。內(nèi)服用藥的推薦療程，急性病不宜超過(guò)7天，慢性病不宜超過(guò)4周。兒童、老年人、哺乳期、體質(zhì)虛弱者等特殊人群更應(yīng)加強(qiáng)療效管控。

比如，在《十八反、十九畏理論的分層分類認(rèn)識(shí)及其用于臨床安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的藥學(xué)專家共識(shí)（2024）》中，有這樣一個(gè)推薦意見(jiàn)：藥師應(yīng)關(guān)注中藥治療方案里的“毒-毒”聯(lián)用問(wèn)題，重點(diǎn)評(píng)估可能會(huì)增加毒性暴露或毒性表達(dá)的給藥方案，包括但不限于用量過(guò)大、多種毒性飲片聯(lián)用、超長(zhǎng)療程使用、改變給藥劑型、改變給藥途徑等。

專家共識(shí)3

這些專家共識(shí)的內(nèi)容，就是我們這篇文章的依據(jù)。

正式開(kāi)始之前，首先聲明，以下提到的中成藥都是好藥，但用得好，才是真的好。

（二）

好，接下來(lái)，我們分別來(lái)列出這三類不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方目錄的中成藥。

第一類，說(shuō)明書(shū)明確提示用于某種“急病、急性癥”或者提示“不宜長(zhǎng)期服用”的中成藥，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方目錄。

例如，安腦片這個(gè)中成藥，說(shuō)明書(shū)功能主治為“清熱解毒，醒腦安神，豁痰開(kāi)竅，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。用于高熱神昏，煩躁譫語(yǔ)，抽搐驚厥，中風(fēng)竅閉，頭痛眩暈；高血壓、腦中風(fēng)見(jiàn)上述證候者”。

當(dāng)然，既往版本的說(shuō)明書(shū)寫(xiě)的是“對(duì)于高血壓及一切急性炎癥伴有的高熱不退、神志昏迷者均有顯效”，這里面是明確寫(xiě)著“急性”。

無(wú)論有沒(méi)有“急性”的提示，從高熱神昏、抽搐驚厥這些癥狀來(lái)看，這就是一個(gè)急性病證。因?yàn)楹茱@然，高血壓穩(wěn)定期的患者，一般不會(huì)出現(xiàn)高熱神昏、抽搐驚厥這些癥狀的。

醫(yī)保有一段時(shí)間限制過(guò)安腦片報(bào)銷的適應(yīng)癥（限急癥），也是這個(gè)原因。

所以，安腦片，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方藥品目錄。

又如，華佗再造丸這個(gè)中成藥，說(shuō)明書(shū)功能主治為“活血化瘀，化痰通絡(luò)，行氣止痛。用于痰瘀阻絡(luò)之中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥，癥見(jiàn)半身不遂、拘攣麻木、口眼歪斜、言語(yǔ)不清”。

從功能主治上看，這不是治療急性期的藥，這是恢復(fù)期和后遺癥期的藥，按理說(shuō)可以長(zhǎng)期服用。但是呢，這個(gè)藥品說(shuō)明書(shū)的注意事項(xiàng)里寫(xiě)著：不宜超量、長(zhǎng)期用藥。

這個(gè)長(zhǎng)期是多長(zhǎng)呢？說(shuō)明書(shū)沒(méi)有明確說(shuō)，既然這樣，還是謹(jǐn)慎一些為好。

所以，華佗再造丸，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方藥品目錄。

第二類，以平肝潛陽(yáng)、清熱解毒為主導(dǎo)功效的中成藥，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方目錄。

原因很簡(jiǎn)單，這種功效所對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥，基本上就是一個(gè)急性病證，不是一個(gè)慢性病證。

例如，牛黃降壓丸這個(gè)中成藥，說(shuō)明書(shū)功能主治為“清心化痰，平肝安神。用于心肝火旺、痰熱壅盛所致的頭目眩暈、頭痛失眠、煩躁不安；高血壓病見(jiàn)上述證候者”。

大家看這個(gè)高血壓病，沒(méi)有高熱神昏，沒(méi)有抽搐驚厥，似乎不是一個(gè)急癥。其實(shí)呢，急癥也是分輕、重的，高熱神昏這種急癥，是比較重的，是一定要盡快就醫(yī)的。而頭痛煩躁這種急癥，是比較輕的，是可以拖一段時(shí)間的。

但是，這種頭痛煩躁，屬于肝陽(yáng)上亢型的頭痛煩躁，是一種實(shí)證，而不是一種虛證。這種實(shí)證，就是一種程度比較輕、但同樣亢奮暴發(fā)的急癥，也屬于急癥。

既然是急癥，治療上就需要足量用藥、不要蜻蜓點(diǎn)水，同時(shí)也需要注意中病即止、不要無(wú)邊無(wú)際。

所以，牛黃降壓丸，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方藥品目錄。

又如，八寶丹膠囊這個(gè)中成藥，說(shuō)明書(shū)功能主治為“清利濕熱，活血解毒，去黃止痛。適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致發(fā)熱，黃疸，小便黃赤，惡心嘔吐，納呆，脅痛腹脹，舌苔黃膩或厚膩干白，火濕熱下注所致尿道灼熱刺痛、小腹脹痛，以及傳染性病毒性肝炎、急性膽囊炎、急性泌尿系感染等見(jiàn)有上述證候者”。

這個(gè)中成藥是按照肝炎用藥準(zhǔn)備納入長(zhǎng)處方藥品目錄的，但是從說(shuō)明書(shū)看到，這個(gè)中成藥的主導(dǎo)功效就是清熱解毒，外加祛濕活血，這是治療急性病證的。而且從它的適應(yīng)癥可以看出，急性膽囊炎和急性泌尿系感染才用，也是提示了它不適用于慢性病證的特點(diǎn)。

所以，八寶丹膠囊，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方藥品目錄。

肝陽(yáng)上亢（圖源網(wǎng)絡(luò)）

第三類，含有冰片的行氣活血類中成藥，不宜進(jìn)入長(zhǎng)處方目錄。

提出這個(gè)建議的原因，其實(shí)就是2022年那個(gè)共識(shí)的延伸。我們希望，每一個(gè)醫(yī)師和藥師都應(yīng)該關(guān)注冰片的長(zhǎng)期內(nèi)服風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體的前因后果都在那個(gè)共識(shí)里寫(xiě)的很清楚，大家可以去看。

都說(shuō)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，那么，歷代醫(yī)書(shū)記載的冰片內(nèi)服“走散真氣”風(fēng)險(xiǎn)，歷代本草提到的“宜少而暫，大能損人”風(fēng)險(xiǎn)，是不是中醫(yī)藥理論的內(nèi)容？要不要傳承？在安全性觀察嚴(yán)重缺失和不足的臨床試驗(yàn)面前，這個(gè)算不算證據(jù)？

一個(gè)開(kāi)竅藥長(zhǎng)期使用的結(jié)果只有一個(gè)，就是耗散氣血，只是早晚和多少不同。這種鼠目寸光的治療模式，一定不是最佳的治療方法，但很遺憾，我們似乎正在越來(lái)越快地進(jìn)入一個(gè)鼠目寸光的時(shí)代，學(xué)習(xí)是這樣，科研是這樣，治病還是這樣。

越是這樣的時(shí)代，中醫(yī)就越顯得格格不入。一片藥管一天得了，至于明天，明天再說(shuō)。

言歸正傳，講幾個(gè)代表性的含有冰片的行氣活血類中成藥，大家都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，復(fù)方丹參滴丸，速效救心丸，麝香保心丸，都算。只不過(guò)，麝香保心丸里有補(bǔ)氣的成分，可以抵消一部分冰片耗散氣血的風(fēng)險(xiǎn)。

好，大家再統(tǒng)一看看這三類，其實(shí)相互之間是有聯(lián)系的。八寶丹膠囊的說(shuō)明書(shū)提示了“急性”，而安腦片和牛黃降壓丸也都含有冰片。所以，說(shuō)是三類，其實(shí)是一類，其本質(zhì)就是治療急性病證的中成藥。

俗話說(shuō)：“急則治其標(biāo)，緩則致其本”。治標(biāo)藥治標(biāo)，治本藥治本，治標(biāo)藥不宜治本，治本藥不宜治標(biāo)。慢病治療需要治本，不建議用治標(biāo)藥。

至少，中醫(yī)藥理論是這么一個(gè)認(rèn)識(shí)。

治標(biāo)治本（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（三）

好，剛才我們列出了三種識(shí)別治療急性病證中成藥的方法，也舉了例子。

再次聲明，以上所說(shuō)的中成藥都是好藥，但用得好，才是真的好。

最后，我們?cè)僦v一個(gè)問(wèn)題。不建議這些中成藥進(jìn)入長(zhǎng)處方目錄，但是，根據(jù)個(gè)體患者的中醫(yī)證型和病情需要，在對(duì)證前提下，這些中成藥的真實(shí)用藥時(shí)長(zhǎng)，是可以超過(guò)1個(gè)月的。

這是啥意思呢？

意思就是說(shuō)，一次處方3個(gè)月無(wú)監(jiān)護(hù)用藥，風(fēng)險(xiǎn)比較大，比較不合理。

反過(guò)來(lái)，一次處方2周或4周，下次根據(jù)證型變化和病情需要，再處方2周或4周，以定期評(píng)估和監(jiān)護(hù)的方式用藥3個(gè)月（當(dāng)然很可能伴隨用法用量和聯(lián)合用藥的調(diào)整），風(fēng)險(xiǎn)比較小，比較合理。

所以，不是說(shuō)這些中成藥一定不能吃3個(gè)月，但怎么吃，什么用法用量，與什么藥聯(lián)用，有沒(méi)有停藥間隔期，有沒(méi)有定期評(píng)估和監(jiān)護(hù)，是非常重要的。做好了這些方案，才能放心用藥。

雖然，目前決定是否服藥、怎樣服藥的主導(dǎo)權(quán)，是在醫(yī)師手里。 但臨床藥師可以通過(guò)科學(xué)研究，通過(guò)中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)三結(jié)合的科學(xué)研究，幫助醫(yī)師制定這種藥物治療方案。

這才是臨床藥學(xué)該干的事，大膽探索，小心求證，綜合判斷。面對(duì)千萬(wàn)種疾病和藥物，面對(duì)各不相同的患者，我們能干的事，其實(shí)很多很多。