作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者狄先生（73歲），因感胸悶、氣短，身體不適入住縣中醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。住院治療期間，患者胸痛、胸悶仍反復(fù)發(fā)作，病情進(jìn)展明顯，醫(yī)生向患者家屬告知病情，家屬同意行冠脈造影術(shù)。冠脈造影示：左主干90%狹窄，前降支開口95%狹窄，前降支彌漫性90%狹窄病變，回旋支近段95%狹窄，第一鈍緣支99%狹窄……進(jìn)一步告知家屬病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：患者系左主干＋三支重度狹窄，猝死風(fēng)險(xiǎn)大，考慮患者血管病變嚴(yán)重，行支架植入術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，存在術(shù)中發(fā)生心衰或者突發(fā)死亡可能，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行支架植入術(shù)。

后經(jīng)雙方溝通，醫(yī)生告知患者家屬，本院有省醫(yī)院教授坐診，亦可在本院做上述手術(shù)，并告知了手術(shù)期間的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬即同意在縣中醫(yī)院處施行支架植入術(shù)，并在《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》上簽署書面意見，內(nèi)容為：“相信醫(yī)生，堅(jiān)決要求在本院行支架手術(shù)，如有意外，后果自負(fù)。用進(jìn)口的支架”。同日，醫(yī)院指派該院外聘專家省醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師戚醫(yī)生主刀為患者行支架植入術(shù)。術(shù)中，患者突發(fā)血壓、心率下降，經(jīng)搶救無效死亡。

患者家屬認(rèn)為，縣中醫(yī)院外聘“教授” 戚醫(yī)生并非教授（病歷上的簽名是“戚XX教授”），且其無冠脈造影＋支架植入術(shù)相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)，醫(yī)院對(duì)患方實(shí)施了隱瞞欺騙的行為，導(dǎo)致患者在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)下同意了手術(shù)，并造成了患者死亡的嚴(yán)重后果，起訴要求縣中醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)85萬余元。

法院審理

一審法院查明，患者行冠脈造影＋支架置入術(shù)時(shí)，縣中醫(yī)院無相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)。一審法院認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，縣中醫(yī)院在未取得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可的情況下，對(duì)患者實(shí)施冠脈造影＋支架置入術(shù)，違反了相關(guān)法律規(guī)定。審理中，縣中醫(yī)院亦不能舉證證明其沒有過錯(cuò)，故對(duì)患方主張的損失應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，判決縣中醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)39萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為一審判決認(rèn)定縣中醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任是完全正確的，上訴追加縣中醫(yī)院賠償被扶養(yǎng)人生活費(fèi)19萬余元?？h中醫(yī)院認(rèn)為，患者死亡系自身疾病正常演進(jìn)的結(jié)果，一審中，法官當(dāng)庭向患方釋明了舉證規(guī)則，并告知拒絕鑒定的法律后果，患方當(dāng)庭明確表示不進(jìn)行鑒定，患方應(yīng)承擔(dān)舉證醫(yī)院有過錯(cuò)的舉證責(zé)任，判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，沒有法律依據(jù)，并提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)。

二審法院認(rèn)為，一審對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)是否應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)資質(zhì)的問題進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，一審中縣中醫(yī)院未申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，患方亦明確表示不申請(qǐng)鑒定，且依據(jù)法律規(guī)定應(yīng)推定縣中醫(yī)院院承擔(dān)賠償責(zé)任，故不予準(zhǔn)許重新鑒定。患方二審中變更訴訟請(qǐng)求，依法不予審理。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用“誰主張誰舉證”的原則，患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的行為存在過錯(cuò)等要件承擔(dān)舉證責(zé)任?；挤匠龖?yīng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)外。還需要提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。如患者無法提交，應(yīng)當(dāng)依法向?qū)徖矸ㄔ禾岢鲠t(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，通過鑒定來實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任。

醫(yī)療損害一般適用過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則，但是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)反證自己沒有過錯(cuò)，則依法推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。本案中的醫(yī)方即是由于存在未取得執(zhí)業(yè)許可的情況下為患者實(shí)施其執(zhí)業(yè)許可范圍之外的手術(shù)，違反了衛(wèi)生行政法規(guī)及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，被法院推定其存在過錯(cuò)。

訴訟中，當(dāng)事人對(duì)反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，在作出判決前，未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。因此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如主張己方不承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)就其抗辯事由依法承擔(dān)舉證證明責(zé)任。本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一審中未能提交反駁證據(jù)，二審中申請(qǐng)鑒定未得到法院的準(zhǔn)許，因無證據(jù)證明其主張，故此二審法院依法駁回上訴，維持原判。

除民事責(zé)任外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)還會(huì)承擔(dān)行政責(zé)任?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；必須按照核準(zhǔn)登記或者備案的診療科目開展診療活動(dòng)。診療活動(dòng)超出登記或者備案范圍的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，沒收違法所得，并可以根據(jù)情節(jié)處以1萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

另外，當(dāng)事人在一審程序中可以放棄、變更訴訟請(qǐng)求或者提出反訴。在案件受理后，法庭辯論結(jié)束前，原告增加訴訟請(qǐng)求，被告提出反訴，第三人提出與本案有關(guān)的訴訟請(qǐng)求，可以合并審理的，人民法院應(yīng)當(dāng)合并審理。但是在二審程序中是沒有法律依據(jù)的，審判實(shí)踐中二審法院可以根據(jù)當(dāng)事人自愿的原則，對(duì)新增的訴訟請(qǐng)求進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成需要另行起訴。故此，本案中患方上訴變更訴訟請(qǐng)求，二審法院未予審理。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）