前言：自2019年底暴發(fā)以來(lái)，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）以其高傳染性和多變性，迅速成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。2023年1月28日，經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）藥品特別審批程序，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（先諾欣?）附條件批準(zhǔn)上市，獲批適應(yīng)癥為“輕中度新型冠狀病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作為針對(duì)高度保守的新冠靶點(diǎn)——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物，先諾特韋/利托那韋為我國(guó)新冠防控帶來(lái)了本土化的有力武器。2024年7月8日，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝通過NMPA審評(píng)審批，從附條件批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。此次常規(guī)批準(zhǔn)是基于一系列臨床研究結(jié)果，這些研究顯示，該藥物組合能夠有效降低住院風(fēng)險(xiǎn)、減少對(duì)其他緩解癥狀藥物的需求、縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間，并且加速病毒的轉(zhuǎn)陰過程。這一系列積極的數(shù)據(jù)為該藥物的安全性和有效性提供了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。本文特邀海南省人民醫(yī)院感染科葛軍主治醫(yī)師分享新冠病毒感染臨床案例，并特邀聊城市人民醫(yī)院感染科王思奎主任醫(yī)師進(jìn)行病例點(diǎn)評(píng)，探討慢性基礎(chǔ)疾病合并新冠感染綜合治療策略。

病例簡(jiǎn)介

【講者介紹】

葛軍 主治醫(yī)師

海南省人民醫(yī)院感染科

醫(yī)學(xué)博士

海南省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì) 秘書 委員

海南省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì) 青年委員會(huì) 秘書

承擔(dān)海南省自然科學(xué)基金1項(xiàng)

PART.01

基本情況

一般情況：男性，57歲

主訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10天

現(xiàn)病史：10天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高大于38℃，咳嗽明顯，咳痰較多，為黃色膿痰，伴氣促、胸悶、頭暈、失眠、胃納差，無(wú)咽痛、鼻塞、流涕。2天前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予藥物治療后無(wú)好轉(zhuǎn)（具體不詳）。約3小時(shí)前至我院發(fā)熱門診，查新冠抗原陽(yáng)性，胸部CT提示“病毒性肺炎”可能，予“地塞米松、阿茲夫定、復(fù)方異丙托溴銨及布地奈德霧化吸入” 等治療后稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。起病后有體重減輕。

既往史：2年前于我院血液內(nèi)科住院診斷“1、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥；2、溶血性貧血；3、冷凝集素綜合征；4、左腎結(jié)石；5、腰椎退行性變；6、輕度脂肪肝”，予甲潑尼龍等治療后好轉(zhuǎn)。有輸血史。

流行病學(xué)史：兒子近期感染新型冠狀病毒。已接種2針新冠疫苗。

體格檢查：因穿著防護(hù)服無(wú)法心肺聽診，體溫37.6℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓114/76mmHg，指脈氧95%。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，未見肝臟及蜘蛛痣，雙下肢無(wú)水腫。

【輔助檢查】

圖1 入院當(dāng)天肺部CT提示雙肺散在感染性病變（病毒性肺炎可能）

入院后相關(guān)輔助檢查：

血常規(guī)：WBC 1.08*109/L，LYM 0.20*109/L，NE 0.84*109/L

血?dú)夥治觯簆H 7.443，PO2 107.30mmHg，PCO2 30.90mmHg，CRP 61.47mg/L，PCT 0.083ng/mL

DIC全套：FIB 4.63g/L

肝腎功能無(wú)明顯異常

PART.02

入院診斷

1、新型冠狀病毒肺炎（中型）

2、細(xì)菌性肺炎

3、白細(xì)胞減少

4、淋巴瘤治療后

5、左腎結(jié)石

6、腰椎退行性變

7、輕度脂肪肝

PART.03

入院初始治療方案

間斷俯臥位通氣及持續(xù)吸氧改善氧合

阿茲夫定抗病毒治療

地塞米松抗炎減輕滲出

低分子肝素抗凝

人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞

左氧氟沙星抗感染

氨溴索祛痰治療

胸腺法新調(diào)節(jié)免疫

PART.04

治療轉(zhuǎn)歸及治療調(diào)整

入院第5天復(fù)查：

血常規(guī)：WBC 5.33*109/L，LYM 0.17*109/L，NE 4.23*109/L

血?dú)夥治觯簆H 7.444，PO2 84.70mmHg，PCO2 34.10mmHg

炎癥指標(biāo)：CRP 49.76mg/L，PCT 0.103ng/mL

DIC全套：FIB 5.25g/L

新冠核酸檢測(cè)：N基因 27.06，ORF-1ab基因26.84

圖2 肺部CT提示雙肺散在多發(fā)感染性病變（病毒性肺炎可能）， 較前明顯增多

（入院第5天 Vs. 入院當(dāng)天）

圖3 影像學(xué)提示雙肺散在滲出性病變，雙肺紋理增強(qiáng)

（入院第6天）

【第一次修正診斷】

1、新型冠狀病毒肺炎 （重型）

2、細(xì)菌性肺炎

3、I型呼吸衰竭

4、免疫功能低下

5、淋巴瘤治療后

6、左腎結(jié)石

7、腰椎退行性變

8、輕度脂肪肝

【治療調(diào)整】

高頻吸氧（吸氧濃度60%，流量30L/min）改善氧合

阿茲夫定抗病毒

地塞米松抗炎減輕滲出

低分子肝素抗凝

頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染

氨溴索祛痰治療

胸腺法新調(diào)節(jié)免疫

中藥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

入院第8天復(fù)查：

血常規(guī)：WBC 4.98*109/L，LYM 0.14*109/L，NE 4.36*109/L

血?dú)夥治觯簆H 7.457，PO2 147.70mmHg，PCO2 33.90mmHg

炎癥指標(biāo)：CRP 37.89mg/L，PCT 0.127ng/mL

DIC全套：FIB 5.47g/L

肝功能：ALT 350.6U/L，AST 148.0U/L

新冠核酸檢測(cè)：N基因 24.56，ORF-1ab基因 23.11

圖4 入院第9天肺部影像提示，雙肺散在滲出性病變，左側(cè)較前稍減少，余較前相仿；雙肺紋理增強(qiáng)，較前相仿

【第二次修正診斷】

1、新型冠狀病毒肺炎 （重型）

2、細(xì)菌性肺炎

3、I型呼吸衰竭

4、免疫功能低下

5、肝功能不全

6、淋巴瘤治療后

7、左腎結(jié)石

8、腰椎退行性變

9、輕度脂肪肝

【治療調(diào)整】

高頻吸氧（高頻吸氧吸氧濃度50%，流量30L/min）改善氧合

先諾特韋/利托那韋抗病毒

地塞米松抗炎減輕滲出

低分子肝素抗凝

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染

氨溴索祛痰治療

胸腺法新調(diào)節(jié)免疫

異甘草酸鎂護(hù)肝

中藥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

入院第12天復(fù)查：

血常規(guī)：WBC 6.16*109/L，LYM 0.16*109/L，NE 5.69*109/L

血?dú)夥治觯簆H 7.430，PO2 142.70mmHg，PCO2 44.00mmHg

炎癥指標(biāo)：CRP 38.51mg/L，PCT 0.154ng/mL

DIC全套：FIB 7.04g/L

肝功能：ALT 597.6 U/L，AST 140.9 U/L

新冠核酸檢測(cè)：N基因 29.78，ORF-1ab基因 29.78

痰涂片：可見大量酵母菌

圖5 入院第12天肺部影像提示，雙肺散在滲出性病變，較前未見明顯變化；雙肺紋理增強(qiáng)，較前相仿。

圖6 入院第13天胸部CT提示，雙肺散在多發(fā)感染性病變（病毒性肺炎可能），較前吸收改善。雙側(cè)胸膜增厚，較前稍改善，雙側(cè)胸腔少量積液。

【第三次修正診斷】

1、新型冠狀病毒肺炎 （重型）

2、肺部感染（細(xì)菌、真菌）

3、I型呼吸衰竭

4、免疫功能低下

5、肝功能不全

6、淋巴瘤治療后

7、左腎結(jié)石

8、腰椎退行性變

9、輕度脂肪肝

【治療調(diào)整】

高頻吸氧（高頻吸氧吸氧濃度30%，流30L/min），改善氧合

先諾特韋/利托那韋抗病毒

甲潑尼龍抗炎、減輕滲出

低分子肝素抗凝（qd-bid）

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染

卡泊芬凈抗真菌

氨溴索祛痰治療

胸腺法新調(diào)節(jié)免疫

異甘草酸鎂、谷胱甘肽護(hù)肝

中藥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

入院第14天復(fù)查：

血常規(guī)：WBC 5.60*109/L，LYM 0.12*109/L，NE 5.14*109/L

血?dú)夥治觯簆H 7.430，PO2 144.00mmHg，PCO2 36.00mmHg

炎癥指標(biāo)：CRP 3.61mg/L，PCT 0.070ng/mL

DIC全套：FIB 3.44g/L

肝功能：ALT 224.7U/L，AST 34.9U/L

新冠核酸檢測(cè)：N基因 35.80，ORF-1ab基因 35.78

痰涂片：可見中等量酵母菌

圖7 入院第15天胸部CT提示，雙肺散在多發(fā)感染性病變（病毒性肺炎可能），較前明顯吸收改善。雙側(cè)胸膜增厚，較前稍改善，雙側(cè)胸腔少量積液較前基本吸收。

【治療調(diào)整】

鼻導(dǎo)管（3L/min）吸氧，改善氧合

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染

卡泊芬凈抗真菌

氨溴索祛痰治療

胸腺法新調(diào)節(jié)免疫

異甘草酸鎂、谷胱甘肽護(hù)肝

入院第17天復(fù)查：

血常規(guī)：WBC 8.08*109/L，LYM 0.29*109/L，NE 6.85*109/L

血?dú)夥治觯簆H 7.440，PO2 147.00mmHg，PCO2 39.00mmHg

炎癥指標(biāo)：CRP 2.16mg/L，PCT 0.040ng/mL

DIC全套：FIB 2.84g/L

肝功能：ALT 134.4U/L，AST 35.4U/L

新冠核酸：陰性

痰涂片：未見真菌

入院第18天復(fù)查：

胸部CT提示，雙肺散在多發(fā)感染性病變（病毒性肺炎可能），較前無(wú)明顯變化。右肺上葉前段圓形磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約0.7cm（IM201-22），同前，考慮LU-RADS3 類，建議半年復(fù)查。雙側(cè)胸膜增厚，同前。

【治療調(diào)整】

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染

伏立康唑抗真菌

胸腺法新調(diào)節(jié)免疫

水飛薊賓、亮菌護(hù)肝

【病例轉(zhuǎn)歸】

入院第21天新冠核酸檢測(cè)陰性；入院第22天，復(fù)查肝功能七項(xiàng)提示，總蛋白 53.7g/L、白蛋白 35.4g/L、球蛋白 18.3 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 110.5U/L；入院第23天患者一般情況可，未訴特殊不適，予辦理出院。

出院帶藥：伏立康唑、莫西沙星、水飛薊賓、亮菌。

PART.05

病例小結(jié)

對(duì)于有基礎(chǔ)疾病和免疫功能缺陷的新冠患者，早期、及時(shí)、強(qiáng)效的抗病毒治療顯得尤為重要，這有助于遏制疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。治療時(shí)不應(yīng)對(duì)使用抗病毒治療的時(shí)間過于教條，而應(yīng)根據(jù)患者的具體病情及時(shí)啟動(dòng)強(qiáng)效的抗新冠病毒治療方案。

對(duì)于那些在使用原有抗病毒治療方案后效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗新冠病毒藥物，以更有效地對(duì)抗病毒感染。此外，新冠肺炎患者除了需要抗病毒治療外，還應(yīng)注意是否合并了細(xì)菌或真菌感染。在這種情況下，應(yīng)根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整抗感染藥物，以全面控制感染源。

新冠患者的治療不僅僅局限于抗病毒，還應(yīng)包括綜合支持治療，保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入、定期補(bǔ)充水分以避免脫水、維持水電解質(zhì)平衡等。此外，對(duì)癥治療也很重要，如使用退燒藥物、止咳祛痰藥物、抗過敏藥物等。對(duì)于確診為合并細(xì)菌性感染的患者，應(yīng)使用抗菌藥物，但需避免盲目使用，以免造成不必要的藥物抗性。

病例點(diǎn)評(píng)

【點(diǎn)評(píng)專家介紹】

王思奎 主任醫(yī)師

聊城市人民醫(yī)院

聊城市人民醫(yī)院感染科主任、主任醫(yī)師

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組委員

山東第一醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)系副主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)山東省肝病及感染病專業(yè)委員會(huì)委員

山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)常務(wù)委員

聊城市感染病及肝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員

聊城市傳染病質(zhì)量控制中心副主任

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)“肝膽病咨詢專家”

擅長(zhǎng)各種肝病及感染性疾病的診治

本病例為慢性基礎(chǔ)病及免疫功能缺陷患者感染新冠的治療經(jīng)過?；颊甙橛辛馨土?、左腎結(jié)石、腰椎退行性變和脂肪肝。入院時(shí)，患者已發(fā)熱10天，伴黃痰，且因其兒子近期感染新冠，有明確的新冠接觸史。在入院前，患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診新冠，并接受了地塞米松和阿茲夫定治療。

然而，初期治療方案并不恰當(dāng)，主要表現(xiàn)在： 首先，應(yīng)優(yōu)先考慮使用強(qiáng)效抗新冠藥物。 盡管胸部CT提示病毒性肺炎改變，但考慮到患者長(zhǎng)期發(fā)熱和黃痰，推測(cè)肺部感染可能是病毒和細(xì)菌混合感染。 因此，除了強(qiáng)效的抗新冠治療外，還應(yīng)添加廣譜的強(qiáng)效抗生素； 同時(shí)，接受高頻氧療、免疫調(diào)節(jié)治療和升白細(xì)胞治療。

在治療過程中，患者的肝功能出現(xiàn)異常，痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量酵母菌，這表明肺部感染可能是由新冠病毒、細(xì)菌和真菌混合引起的，因此，治療策略應(yīng)包括抗病毒、抗細(xì)菌和抗真菌三管齊下。 因患者有淋巴瘤病史，并在治療中又使用了激素，應(yīng)該考慮到真菌感染的可能，加用抗真菌藥物“伏立康唑”和保肝治療后，患者病情逐漸改善。

此病例給我們的啟示包括：

• 慢性基礎(chǔ)病患者是新冠病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，容易發(fā)展為重癥，應(yīng)盡早使用強(qiáng)效抗新冠病毒藥物，如先諾特韋/利托那韋。

• 如果病史超過一周，特別是伴有黃痰，這表明肺部可能是病毒和細(xì)菌的混合感染，應(yīng)及時(shí)添加廣譜強(qiáng)效抗生素。

• 對(duì)于此類慢性基礎(chǔ)病新冠患者，在治療過程中使用了激素，應(yīng)考慮真菌感染的可能性，并積極尋找真菌感染證據(jù)，必要時(shí)及時(shí)添加抗真菌藥物。

• 并發(fā)肺炎的患者大多因缺氧而出現(xiàn)肝功能異常，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的保肝治療。

• 高頻氧療和俯臥位對(duì)患者的恢復(fù)有利。

• 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，預(yù)防新冠病毒感染至關(guān)重要。在新冠疫情期間，應(yīng)及時(shí)佩戴口罩并避免人群密集的地方。

*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)