作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者劉先生（65歲），體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，兩月后入住省醫(yī)院，診斷為左下肺病變病理診斷肺腺癌，并接受規(guī)律化療。八個(gè)月后因腹痛在該院門診治療14天，治療結(jié)束兩天后就診于市中醫(yī)醫(yī)院，診斷為肺栓塞、不完全腸梗阻、腹腔感染等。7天后患者至市急診搶救中心治療，3天后去世，未尸檢，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書載明的死亡原因?yàn)榉螑盒阅[瘤。

患方認(rèn)為，省醫(yī)院對(duì)患者病情未重視，存在沒有及時(shí)觀察處理的過錯(cuò)，造成患者死亡，起訴要求省醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失46萬余元，退還紅包費(fèi)5000元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，患者死亡后未進(jìn)行尸檢，對(duì)完整評(píng)價(jià)醫(yī)院診療行為及因果關(guān)系原因力程度具有明顯不利影響，從現(xiàn)有材料分析，考慮患者符合自身肺癌晚期基礎(chǔ)上，病情進(jìn)展并發(fā)合并癥（肺栓塞、肺部感染等），最終多臟器功能衰竭死亡的臨床結(jié)果。

醫(yī)院在對(duì)患者的肺栓塞治療過程中，對(duì)其診斷、治療符合臨床診療常規(guī)。但就肺栓塞的預(yù)防和治療方面，在患者后續(xù)化療就診期間，未見進(jìn)一步給予完善下肢血管超聲檢查、D二聚體檢查以及預(yù)防性治療下肢深靜脈血栓形成的措施；患者門診就診期間未見完善下肢血管超聲檢查、D二聚體檢查，在CTPA明確存在肺栓塞的情況下，僅給予抗凝治療，未見溶栓治療，亦未見收住院進(jìn)一步完善相應(yīng)診治措施的醫(yī)學(xué)建議。上述情況對(duì)患者病情的觀察處理具有一定不利影響，亦對(duì)其肺部病情的發(fā)展具有一定不良影響。鑒定意見為：醫(yī)院在對(duì)患者的肺栓塞治療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，原因力程度為輕微原因程度范圍。

醫(yī)患雙方均對(duì)鑒定意見提出異議，患方認(rèn)為醫(yī)院在藥物紫杉醇的使用過程中未遵給藥說明對(duì)患者用藥，鑒定中心答復(fù)未見就診過程中患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)事件。針對(duì)醫(yī)院提出的死亡原因、溶栓指征等問題，鑒定人在出庭接受質(zhì)詢中表示，患者是否具備溶栓條件或指征依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有材料難以評(píng)價(jià)；本例患者肺栓塞的病變對(duì)患者的死亡起到輔助性作用，所以不作為獨(dú)立死因評(píng)價(jià)；但就肺栓塞而言，患者可以不溶栓。另外，醫(yī)院承認(rèn)確實(shí)曾為患者誤用卡絡(luò)磺鈉，但只輸了5-10毫升，藥量很少，且該藥物和凝血無關(guān)，并沒有肺栓塞的副作用。

一審法院認(rèn)為，鑒定意見書雖然認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)患者肺栓塞治療過程中存在未進(jìn)行溶栓的醫(yī)療過錯(cuò)，但鑒定人在出庭時(shí)表示了本例患者就肺栓塞而言不需要進(jìn)行溶栓治療；醫(yī)院雖然曾為患者誤用卡絡(luò)磺鈉，對(duì)此鑒定意見亦認(rèn)定醫(yī)院對(duì)此存在不足，但患方未證明該行為與患者死亡之間存在因果關(guān)系，故醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。要求醫(yī)院退還紅包費(fèi)的訴請(qǐng)與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛不屬于同一法律關(guān)系，本案不予處理，判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

患方不服，提出上訴?；挤秸J(rèn)為，鑒定人出庭并沒有推翻鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論，一審法院在沒有相反證據(jù)的情況下不予采納鑒定意見，僅以醫(yī)院未對(duì)患者進(jìn)行溶栓不存在過錯(cuò)推定醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任屬于事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤。

二審法院認(rèn)為，綜合本案質(zhì)詢情況及雙方對(duì)鑒定意見的質(zhì)證過程及病歷資料可見，醫(yī)院已經(jīng)給予患者抗凝治療，鑒定人在出庭時(shí)亦表示本例患者就肺栓塞而言不需要進(jìn)行溶栓治療，再結(jié)合患者后續(xù)并未查出存在下肢深靜脈血栓的情況，醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的構(gòu)成要件并未滿足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

我國《民法典》規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該對(duì)患者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、與患者的損害后果有無因果關(guān)系為前提。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件與其他侵權(quán)類案件相比具有一定的特殊性，由于其高度的專業(yè)化、顯著的實(shí)驗(yàn)性及探索性的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)方診療行為是否有過錯(cuò)、過錯(cuò)與患者損害之間是否有因果關(guān)系，一般難以通過普通的生活經(jīng)驗(yàn)知識(shí)去判斷，往往需要借助于專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。因此，患者無法提交相關(guān)證據(jù)的，需要通過申請(qǐng)法院委托具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定來完成舉證責(zé)任。

醫(yī)療損害鑒定是指在民事訴訟活動(dòng)中，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的診療行為中是否存在過錯(cuò)、診療行為與損害之間是否具有因果關(guān)系等專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。醫(yī)療損害鑒定意見屬于民事證據(jù)的一種，經(jīng)雙方當(dāng)事人依法質(zhì)證后，由人民法院依法確認(rèn)其證明效力。

在涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件中，進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定首先需要確定患者的死亡原因，才能分析醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為，以及醫(yī)方的行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系等。死亡原因的確定通常是通過尸體解剖來明確患者的死亡原因，在未進(jìn)行尸檢的情況下，實(shí)踐還可以通過臨床病歷資料，進(jìn)行死因推定。本案即是在患方未進(jìn)行尸檢的情況下，由鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)病歷進(jìn)行的死因推斷。

審判實(shí)踐中，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性比較強(qiáng)，審判法官一般不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，難以對(duì)醫(yī)療行為的正確與否做出客觀的評(píng)價(jià)，從而出現(xiàn)過分依賴鑒定意見現(xiàn)象的發(fā)生，法官對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見采信率極高，鑒定意見中的原因力（參與度）一定程度上決定了侵權(quán)賠償責(zé)任比例的劃分。因此，鑒定機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)方對(duì)患者實(shí)施的診療行為有無過錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小等專門性問題的鑒定意見，必然成為醫(yī)患雙方當(dāng)事人關(guān)注的焦點(diǎn)。

當(dāng)事人對(duì)鑒定書的內(nèi)容有異議的，應(yīng)當(dāng)在人民法院指定期間內(nèi)以書面方式提出。對(duì)于當(dāng)事人的異議，人民法院應(yīng)當(dāng)要求鑒定人作出解釋、說明或者補(bǔ)充。人民法院認(rèn)為有必要的，可以要求鑒定人對(duì)當(dāng)事人未提出異議的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明或者補(bǔ)充。依照法律規(guī)定，鑒定人亦有出庭作證的義務(wù)。

當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。鑒定人除因健康原因、自然災(zāi)害等不可抗力或者其他正當(dāng)理由不能按期出庭，經(jīng)人民法院許可，可以通過書面說明、視聽傳輸技術(shù)或者視聽資料等方式作證之外，必須出庭作證，否則其鑒定意見不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。本案中的人民法院即根據(jù)鑒定意見及鑒定人的出庭說明，認(rèn)為醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的構(gòu)成要件并未滿足，判決駁回了患方的訴訟請(qǐng)求。

另外，在涉及患者死亡的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，通過尸體檢驗(yàn)查明患者的死亡原因，也是非常重要的一環(huán)。尸檢最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定過程中分析醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，以及過錯(cuò)與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系以及具體的原因力等。作為患方，需要提高對(duì)尸檢重視程度。不進(jìn)行尸檢，對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)完整評(píng)價(jià)醫(yī)院診療行為及因果關(guān)系原因力程度會(huì)具有明顯的不利影響。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）