【原文發(fā)表于2021年5月8日】

上一期我們講了安宮牛黃丸的補(bǔ)瀉特點(diǎn)，簡(jiǎn)單來(lái)看就是“辛苦除痞”，具體一點(diǎn)就是苦瀉心為主，辛補(bǔ)肝為輔。從第二期講桂枝湯開(kāi)始，到三黃瀉心湯、梔子豉湯，再到安宮牛黃丸，大家可以感覺(jué)出來(lái)，安宮牛黃丸是最復(fù)雜的一個(gè)組方了，不僅中藥品種多，而且藥味多。

說(shuō)到這，我們稍微跑題一下，大家都知道，我們經(jīng)常說(shuō)“這個(gè)方子有6味藥”，一般指的就是中藥的品種數(shù)，這個(gè)方子有6種中藥組成。但實(shí)際上如果從真正的五味角度看，就不是6味，就需要合并同類(lèi)項(xiàng)。

例如，現(xiàn)在的安宮牛黃丸由牛黃、麝香、黃連、黃芩、梔子、雄黃、水牛角、朱砂、冰片、珍珠和郁金組成，不算金箔，一共是11個(gè)中藥。但是從真正的藥味上看，只有苦、辛、咸、酸4種，以苦味和辛味為主。

按照這個(gè)思路，桂枝湯是辛、酸和甘3種，三黃瀉心湯是苦和咸2種，梔子豉湯是苦和酸2種。所以，4種藥味組成的方子，已經(jīng)算是比較復(fù)雜的了，當(dāng)然還有更復(fù)雜的，那就是五味俱全，以后我們會(huì)講到。

好，為了加深大家的印象，今天我們?cè)賮?lái)講一個(gè)心火病證的治療方。

這個(gè)方子就是黃連阿膠湯。

黃連阿膠湯（圖源“大家中醫(yī)”的截圖）

（一）

要說(shuō)黃連阿膠湯，就要從它的功效主治說(shuō)起。

黃連阿膠湯是干什么的呢？首先，我們來(lái)看看方劑學(xué)教材。在教材中，黃連阿膠湯屬于安神劑，屬于安神劑中的交通心腎類(lèi)方劑。黃連阿膠湯的功效呢，也是“清熱育陰，交通心腎”。這里面有2點(diǎn)需要展開(kāi)來(lái)說(shuō)。

第一，“清熱育陰”這個(gè)功效描述，并不是很常見(jiàn)，最常見(jiàn)的同義詞，叫做“養(yǎng)陰清熱”。所以，什么養(yǎng)陰、補(bǔ)陰、滋陰、育陰，其實(shí)都是差不多的意思。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作里面，中藥功效術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化，也是很重要的一方面。為什么要標(biāo)準(zhǔn)化？因?yàn)樘幏接盟幨且粋€(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作，需要“書(shū)同文，車(chē)同軌”，這樣才能避免很多誤解。

大家看看現(xiàn)在中成藥的說(shuō)明書(shū)就知道，內(nèi)涵基本相同的同一個(gè)功效，描述方法可以有很多種，這就給臨床合理用藥埋下隱患，造成不必要的重復(fù)。雖然中醫(yī)藥是個(gè)體化的治療，治療方案可以個(gè)體化，但治療理論應(yīng)該是統(tǒng)一的，不宜個(gè)體化。

第二，“交通心腎”這個(gè)功效描述，也不是很常見(jiàn)，而且只對(duì)應(yīng)于失眠心煩這一類(lèi)疾病，也只有黃連阿膠湯、交泰丸等少數(shù)幾個(gè)方劑具有這種功效，特定性非常強(qiáng)。與此類(lèi)似的還有桂枝湯的“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”，小柴胡湯的“和解少陽(yáng)”。能稱(chēng)得上“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”的，也就只有桂枝湯類(lèi)方，能稱(chēng)得上“和解少陽(yáng)”的，也就只有小柴胡湯類(lèi)方。

這說(shuō)明，這種功效描述的適用范圍很窄，并不是這些方劑最本質(zhì)的功效內(nèi)涵。要搞清楚這些方子究竟是什么功效內(nèi)涵，與哪些方子相同或相近，就必須要從這些詞匯中走出來(lái)，用更為本質(zhì)的視角來(lái)認(rèn)識(shí)它們。

我們探索研究“湯液經(jīng)法圖”的目的，就是要用湯液經(jīng)法圖理論體系，把所有的中藥方劑串起來(lái)，找到它們的本質(zhì)內(nèi)涵 。

好，接下來(lái)，繼續(xù)分析黃連阿膠湯的本質(zhì)內(nèi)涵。

先來(lái)看黃連阿膠湯的主治癥。在《傷寒雜病論》中，黃連阿膠湯用于治療“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。在《方劑學(xué)》中，黃連阿膠湯可治療“心中煩，不得眠，多夢(mèng)，口干咽燥，或汗出，或頭暈，或耳鳴，或健忘，或腰酸，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)”。馮世綸的《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》認(rèn)為，黃連阿膠湯的辨證要點(diǎn)是“虛煩心悸不得眠，手足心熱，或下利便膿血者”。黃煌在《經(jīng)方100首》中認(rèn)為，黃連阿膠湯方證的突出表現(xiàn)是“虛性的興奮失眠”，其現(xiàn)代應(yīng)用包括老人或熱病后失眠、各種出血、下利膿血便、神經(jīng)官能癥、高血壓病、膀胱炎、尿道炎、大腸炎、直腸潰瘍、濕疹等皮膚病、慢性咽炎、慢性口腔潰瘍、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、尋常型牛皮癬、小兒腦炎高熱不退、室性早搏和頑固性失音等。

同時(shí)，我們看看《輔行訣》有關(guān)補(bǔ)心湯和瀉心湯的主治癥記載。

• 小瀉心湯：吐血衄血，心中跳動(dòng)不安。

• 大瀉心湯：心中怔忡不安，胸膺痞滿(mǎn)，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，吐血，衄血，下血。

• 小補(bǔ)心湯：血?dú)馓撋伲闹袆?dòng)悸，時(shí)悲泣，煩躁，汗出，氣噫，脈結(jié)。

• 大補(bǔ)心湯：心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車(chē)馬驚，飲食無(wú)味，干嘔噫氣，時(shí)或多唾，其人脈結(jié)而微。

這樣一對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)，似乎黃連阿膠湯與小補(bǔ)心湯和大補(bǔ)心湯的主治癥更為接近。比如說(shuō)，小補(bǔ)心湯的“煩躁”，大補(bǔ)心湯的“心中虛煩”，都提到了“煩”，這是《傷寒雜病論》對(duì)黃連阿膠湯主治證的最主要描述，而大、小瀉心湯都沒(méi)有提到“煩”。再如，小補(bǔ)心湯的“汗出”、“心中動(dòng)悸”，也出現(xiàn)在黃連阿膠湯的主治證中。

但是，黃連阿膠湯的主治證，也有與小瀉心湯和大瀉心湯的相似之處，最典型的就是“下血”。《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》、《經(jīng)方100首》等資料顯示，黃連阿膠湯可以治療下利膿血便，甚至其他的一些出血證，這與大、小瀉心湯記載中的吐血衄血和下血，非常接近。所以，黃連阿膠湯的五味補(bǔ)瀉定位，不那么清晰。

實(shí)際上，如果我們只看大、小瀉心湯和大、小補(bǔ)心湯的主治證，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)兩者本身就有相似之處。例如，小瀉心湯的“心中跳動(dòng)不安”與小補(bǔ)心湯的“心中動(dòng)悸”，大瀉心湯的“怔忡不安”與大補(bǔ)心湯的“怔忡如車(chē)馬驚”。這說(shuō)明，哪怕是相反的病證類(lèi)型，也有可能表現(xiàn)出相似的癥狀。我們不能單純依靠癥狀來(lái)用藥，而是要綜合各種病證表現(xiàn)，確定出病因病機(jī)，根據(jù)病因病機(jī)來(lái)用藥。

請(qǐng)大家記住，中醫(yī)處方用藥的最本質(zhì)依據(jù)，不是癥狀，而是導(dǎo)致癥狀的病因病機(jī)。單純依靠癥狀來(lái)用藥，會(huì)有誤診誤治的風(fēng)險(xiǎn)。

那么，怎么判斷病因病機(jī)呢？

這就需要多因素的決策，需要抓主要矛盾，需要從除了癥狀以外的信息入手，進(jìn)行判斷。

接下來(lái)，我們就試著分析一下黃連阿膠湯主治證的病因病機(jī)。

（三）

分析病因病機(jī)，就要回答：導(dǎo)致一個(gè)疾病的致病因素是什么，出現(xiàn)一組癥狀的核心原因是什么?；卮鹆诉@些問(wèn)題，就明確了病因病機(jī)。

黃連阿膠湯主治證的核心要素，是虛熱，是一種虛性的病證狀態(tài)。這種虛證，是與瀉心湯所治療的實(shí)熱證狀態(tài)所對(duì)應(yīng)的。這一點(diǎn)，很多資料都有論述。比如說(shuō)，黃煌在《經(jīng)方100首》中提到的“虛性的興奮失眠”。比如說(shuō)，矢數(shù)道明稱(chēng)黃連阿膠湯“為瀉心湯之虛證”，“兼有虛象而欲以瀉心湯下之者為目標(biāo)”。

虛證往往不是疾病的急性期，所以黃連阿膠湯常用于熱病后期、慢性感染性疾病、老年人失眠、慢性咽炎等慢性疾病階段。東晉時(shí)期的《肘后方》記載的黃連阿膠湯，“治時(shí)氣瘥后，虛煩不得眠”，就是說(shuō)，在流行性疫病好了之后出現(xiàn)的虛煩不得眠，也是一種恢復(fù)期的病證，而不是急性期的病證。

這一點(diǎn)，是黃連阿膠湯與三黃瀉心湯、安宮牛黃丸最不一樣的地方。

實(shí)際上，《輔行訣》里面就有黃連阿膠湯，只不過(guò)不叫這個(gè)名字，而是叫做“小朱鳥(niǎo)湯”，就是東青龍、西白虎、南朱雀、北玄武的那個(gè)朱雀，代表南方心火。怎么描述的呢？“治天行熱病，心氣不足，內(nèi)生煩熱，坐臥不安，時(shí)下利純血如雞鴨肝者”?？纯?，既然是“心氣不足”，總得補(bǔ)足吧。

所以，綜合上述這些原因，我們就將黃連阿膠湯歸為補(bǔ)心之方，與瀉心之方相對(duì)。

那么，黃連阿膠湯的組方用藥，是不是以咸補(bǔ)心為主呢？我們?cè)賮?lái)看一看。

黃連阿膠湯由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃和阿膠組成，在這里面，黃連為苦味藥，黃芩為苦味藥，芍藥一般用白芍，是酸味藥。雞子黃就是雞蛋的蛋黃，性味甘平，阿膠味甘。所以，從藥味上看，黃連阿膠湯是“二苦二甘一酸”的配伍模式。

從“湯液經(jīng)法圖”上看，苦、甘和酸并不是某一個(gè)臟腑治療方的固定搭配，與之接近的有以下幾種情況：

其一，苦酸配伍。苦瀉心，酸收心，苦酸配伍用于瀉心火，梔子豉湯就是這樣的配伍。但是，方中重要的甘味藥沒(méi)有納入，這是不完整的。

其二，甘苦配伍。甘補(bǔ)脾，苦燥脾，甘苦配伍用于補(bǔ)脾土，治療脾虛病證。同時(shí)，酸味為脾土之子肺金的補(bǔ)味，“子能令母實(shí)”，補(bǔ)肺金可以幫助補(bǔ)脾土。所以，這種模式是成立的，也符合方中甘苦為主，酸為輔的藥味比例。

那么，這里治療的脾虛病證，是什么樣的疾病呢？對(duì)！就是飲食不化和下利！這一點(diǎn)我們?cè)陔S后的脾土病證講解時(shí)就會(huì)談到，大家先記住，能食不能食，干嘔不干嘔，下利不下利，這是脾土病證的主要外在表現(xiàn)。

所以，黃連阿膠湯治療下痢膿血和飲食不進(jìn)，實(shí)際上就是“二甘二苦一酸”這種配伍用藥模式，治脾土的體現(xiàn)。

除此之外，還有第三種方式，也是符合心火病證治療的方式，即：二甘二苦化咸補(bǔ)心，一酸收心，治療心虛病證。而這種模式，正是黃連阿膠湯治療“虛煩不得眠”的本質(zhì)原因，也是黃連阿膠湯與三黃瀉心湯的本質(zhì)不同。

從組方加減變化的上看，黃連阿膠湯與三黃瀉心湯相比，去掉了清熱涼血的大黃，增加了滋陰養(yǎng)血的白芍、阿膠和雞子黃，所以，增加了滋陰補(bǔ)血的功效，減少了清熱瀉火的功效，這是一個(gè)功效的加減變化。但從“湯液經(jīng)法圖”角度看，由于給苦味藥配伍了等量的甘味藥，便激活了“苦甘化咸”的五味配伍轉(zhuǎn)化，使得黃連阿膠湯的功效，由三黃瀉心湯的瀉心，直接轉(zhuǎn)向了補(bǔ)心，這就不是功效的加減變化，而是治療大方向的根本差異。

所以，黃連阿膠湯的“二苦二甘一酸”組方，通過(guò)苦甘化咸，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)心火的治療目的。

換句話(huà)說(shuō)，僅僅3味藥，就讓一個(gè)組方的治療方向發(fā)生根本性的調(diào)轉(zhuǎn)，這就是中藥組方配伍的神奇和精妙之處！