【原文發(fā)表于2024年9月28日】

今天，我們來(lái)講第三階段研究的第3篇文章。

這篇文章其實(shí)非常簡(jiǎn)單，就是記載了中藥臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)干預(yù)的一個(gè)案例。文章的題目叫做，運(yùn)用《輔行訣》所載“湯液經(jīng)法圖”理論開(kāi)展中藥治療痹證的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及干預(yù)1例。

文章首頁(yè)

（一）

如果大家有印象，我們?cè)诘诙A段研究就有1個(gè)案例報(bào)道。第三階段呢，我們也有案例報(bào)道。以后的每個(gè)階段研究，我們都要有案例報(bào)道。

為什么要做案例報(bào)道？

其實(shí)就是想告訴大家，“湯液經(jīng)法圖”是具有臨床應(yīng)用價(jià)值的。我們常說(shuō)，雖然目前對(duì)于“湯液經(jīng)法圖”的認(rèn)識(shí)是初步的、膚淺的，但是，開(kāi)著這樣一個(gè)初級(jí)構(gòu)造的車，我們依然能夠上路，能夠?qū)崿F(xiàn)這輛車的價(jià)值。

當(dāng)然，我們還需要通過(guò)各種方法和手段，升級(jí)和裝修這輛車。

好，接下來(lái)，我們給大家簡(jiǎn)單講講這個(gè)案例。

不同患者來(lái)到中醫(yī)院，對(duì)于中醫(yī)藥治療的主觀需求是不一樣的。有些患者愿意跟隨醫(yī)生的用藥習(xí)慣；而有些患者，則明確提出想服用中藥治療。這個(gè)案例，就是講述的這樣一個(gè)患者。

患者主訴，腰痛，下肢麻木，反復(fù)發(fā)作，近期加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診為腰椎間盤(pán)突出，腰椎管狹窄。患者入院之前已經(jīng)接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和中藥治療，效果不明顯。所以，本次入院后，患者就希望能夠采用中藥快速緩解癥狀。

所以，醫(yī)生在首次處方時(shí)，就請(qǐng)藥師采用“湯液經(jīng)法圖”進(jìn)行分析和會(huì)診。

當(dāng)然，作為藥師，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是遠(yuǎn)不如臨床醫(yī)生的，所以，我們?cè)诳紤]組方時(shí)，就要多參考該病的臨床常用藥和臨床協(xié)定方，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。

這樣的話，等于我們是在醫(yī)生的既往臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的組方優(yōu)化，就比從零開(kāi)始要好。

明確了這個(gè)思路，我們就開(kāi)始考慮患者的病因病機(jī)和治則治法。

患者腰痛為主，反復(fù)發(fā)作，近期加重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因是骨質(zhì)疏松和腰椎間盤(pán)突出?？紤]到腰為腎之府，腎主骨生髓，所以，這個(gè)病位就是腎水。而且，反復(fù)發(fā)作近期加重的腰痛，應(yīng)該是以腎虛為主。

除了腰痛之外，患者還有下肢麻木的癥狀，而且受涼后加重，同時(shí)也有怕冷和頭暈的表現(xiàn)。考慮到肝主升陽(yáng)，肝主筋脈，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，那么，這些癥狀可能就是肝虛為主。

加到一起，就是肝腎兩虛，肝腎不足。這就是病因病機(jī)。

有了病因病機(jī)，就有了治則治法，肝腎不足的治則治法就是補(bǔ)肝腎，用辛味藥補(bǔ)肝，用苦味藥補(bǔ)腎，辛苦聯(lián)用。

湯液經(jīng)法圖

大家注意，“湯液經(jīng)法圖”的補(bǔ)肝腎，與我們傳統(tǒng)意義上的補(bǔ)肝腎，還不一樣。前者的補(bǔ)肝腎，是補(bǔ)肝同時(shí)補(bǔ)腎，是橫跨兩個(gè)臟腑的治療。而我們現(xiàn)在很多時(shí)候說(shuō)的補(bǔ)肝腎中藥，其實(shí)從功效上看，就是補(bǔ)腎為主，基本沒(méi)有補(bǔ)肝的作用。

例如，《中國(guó)藥典》記載的枸杞子的功效是“滋補(bǔ)肝腎”，但實(shí)際上，枸杞子補(bǔ)腎沒(méi)問(wèn)題，但從性效看，補(bǔ)肝的作用很弱。

又如，《中國(guó)藥典》記載山茱萸的功效是“補(bǔ)益肝腎”，但實(shí)際上，山茱萸是一個(gè)酸味為主的中藥，不僅不補(bǔ)肝，而且瀉肝。

那么，誰(shuí)符合“湯液經(jīng)法圖”對(duì)補(bǔ)肝腎的認(rèn)識(shí)呢？對(duì)了，是附子，是巴戟天。但是附子和巴戟天在《中國(guó)藥典》記載的功效，都不是“補(bǔ)肝腎”。

從“湯液經(jīng)法圖”角度看，中醫(yī)藥理論內(nèi)容中的錯(cuò)位和錯(cuò)配，一直是阻礙標(biāo)準(zhǔn)化的重要因素。我們不能簡(jiǎn)單地以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和歷史記載來(lái)對(duì)待它們，沿用放置了之，而是應(yīng)該認(rèn)真思考，認(rèn)真研究。

中華民族是最講理的，是最講名正言順的，這個(gè)美德不能丟。

有規(guī)矩，有標(biāo)準(zhǔn)（圖源Pixabay-josemdelaa）

（二）

好，有了治則治法，我們就可以在臨床常用協(xié)定方基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化。

關(guān)于這種骨痛類疾病，我們臨床有一個(gè)協(xié)定方，以骨碎補(bǔ)、杜仲、熟地、山茱萸、菟絲子、龜板、牛膝、枸杞子為主。我們重新梳理了這個(gè)方子的藥味配伍結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，增加了辛味藥，同時(shí)增加了補(bǔ)瀉兼施的治療能力。

最后形成的方子，以辛味藥和苦味藥為主，酸味藥、甘味藥和咸味藥為輔，藥味配伍結(jié)構(gòu)為“六辛五苦二甘二酸二咸” ，即：骨碎補(bǔ)15g、桂枝10g、防風(fēng)10g、秦艽20g、川芎10g、黃芪10g、酒萸肉20g、白芍20g、生地黃30g、醋龜板10g、牛膝15g、枸杞子10g、杜仲15g、天麻10g、葛根30g、煅牡蠣40g、蜈蚣2條。

當(dāng)然，從功效上看，這個(gè)方子也是覆蓋了補(bǔ)腎壯骨、活血止痛、養(yǎng)陰柔筋等多個(gè)功效，靶位錨定的就是肝木和腎水。所以，患者服用9天以后，腰痛、右下肢酸脹痛麻木、右上肢麻木、腳底發(fā)涼、頸部僵硬、頭暈、怕冷等癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。

第一次處方的湯液經(jīng)法圖示

當(dāng)然，好轉(zhuǎn)的同時(shí)也帶來(lái)一些問(wèn)題，患者自訴出現(xiàn)了口干、大便干的副作用。究其原因，可能是由于用藥過(guò)于側(cè)重于辛苦左升這條路，同時(shí)節(jié)氣過(guò)了驚蟄，天氣回暖所致。所以，第二次調(diào)方時(shí)，我們?cè)黾恿藶a肝瀉腎的酸甘藥味，以平衡補(bǔ)肝補(bǔ)腎的辛苦藥味。

這樣調(diào)整之后，患者又服用了6天，第15天隨訪，口干和大便干也明顯緩解了。

這就說(shuō)明，根據(jù)“湯液經(jīng)法圖”理論，我們既可以錨定主要病證，選藥開(kāi)方，也可以根據(jù)治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用，加減調(diào)方。這個(gè)方法是行之有效的。

（三）

除了草藥之外，這個(gè)患者服用的中成藥，也可以用“湯液經(jīng)法圖”思路進(jìn)行藥證相符的匹配性分析。

在治療過(guò)程中，患者服用了3個(gè)中成藥，丹鹿通督片，扎沖十三味丸和金天格膠囊。其中，丹鹿通督片的定位就是肝腎，主導(dǎo)藥味就是辛苦，黃芪和鹿角膠是有辛味的，杜仲和丹參是有苦味的，整體對(duì)證。扎沖十三味丸的定位是在肝心，一方面祛風(fēng)通竅活血，另一方面是鎮(zhèn)靜安神，部分對(duì)證。

而金天格膠囊，可能就不好分析了。

金天格的成分是人工虎骨粉，我們先來(lái)看看虎骨。

虎骨是一個(gè)溫?zé)嵝缘闹兴?，功效是祛風(fēng)定痛，強(qiáng)筋健骨，鎮(zhèn)驚。從這個(gè)角度看，定位可能是以肝腎或肝心為主，藥味以辛苦或辛咸為主。

從“湯液經(jīng)法圖”角度看，虎骨的這個(gè)功效，與藥材為骨的來(lái)源有關(guān)（腎主骨），同時(shí)也與虎的陰陽(yáng)五行屬性有關(guān)。 具體來(lái)看，十二生肖里面，虎與寅相配，而十二地支里面，寅配屬的是木，而且是陽(yáng)木。所以，無(wú)論從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，虎骨的成分與藥理是怎樣的（可能還沒(méi)有完全闡明），但是從發(fā)生學(xué)角度，剛才這個(gè)寅虎肝木的配屬關(guān)系，可能才是虎骨具有辛溫祛風(fēng)止痛、強(qiáng)筋健骨之性效的底層邏輯。

在沒(méi)有實(shí)驗(yàn)也不需要實(shí)驗(yàn)的古代中國(guó)，這就是虎骨功效最初的理論依據(jù)，為后續(xù)的實(shí)踐檢驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

虎-寅-木-肝-辛的配屬關(guān)系（圖源網(wǎng)絡(luò)）

好，既然虎骨的辛溫祛風(fēng)強(qiáng)筋之性與寅虎有關(guān)，那么，如果我們用牛骨或者豬骨替代虎骨來(lái)使用，或者直接用軟骨素、透明質(zhì)酸等化學(xué)成分來(lái)模擬，這其中的功效還能不能保持，能保持多少，其實(shí)都應(yīng)該好好研究。

這種研究，不是幾個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指標(biāo)能體現(xiàn)的，而是應(yīng)該在排除所有其他因素的干擾后，進(jìn)行單因素的臨床療效比對(duì)。

所以，越來(lái)越多的現(xiàn)代中藥，其實(shí)對(duì)中藥藥性理論提出了很大的挑戰(zhàn)。如果我們不能盡快恢復(fù)藥性理論對(duì)臨床的指導(dǎo)作用，如果我們不能對(duì)這些現(xiàn)代中藥進(jìn)行準(zhǔn)確的藥性界定，那么，未來(lái)可能就會(huì)進(jìn)一步滑向唯成分論和唯指標(biāo)論，這對(duì)于中醫(yī)藥傳承發(fā)展是不利的。

不是說(shuō)成分和指標(biāo)不好，只是它們不適合中醫(yī)藥。

好似，緣木求魚(yú)，水中撈月。

實(shí)是，信言不美，美言不信。

但愿，不為浮華遮望眼，愿為春泥化落紅。