引言

4月18日-19日，2025 CSCO指南會在濟南盛大召開。此次大會上，重磅發(fā)布了《2025 CSCO結(jié)直腸癌診療指南》（以下簡稱2025 CSCO指南），為臨床實踐本土化、規(guī)范化、科學(xué)化的診療方案指導(dǎo)。

值此契機，CCMTV特邀中山大學(xué)腫瘤防治中心陳功教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院袁瑛教授、中山大學(xué)腫瘤防治中心王峰教授和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院周愛萍教授，對2025版《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》的更新亮點進行深入解析，與大家一起分享結(jié)直腸癌診療領(lǐng)域的進展與突破。

▲ 2025 CSCO指南專訪視頻

Q:

結(jié)直腸癌（CRC）是我國常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率、死亡率分別位居第2位和第4位，“精準治療，診斷先行”，2025《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》對于CRC的診斷有什么指導(dǎo)意見？

陳功教授：2025 CSCO指南中，CRC診斷方法有幾點更新比較突出：

首先，CRC肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像診斷方法推薦級別變更，增加特異性造影劑增強MRI，以增加微小殘留病灶的檢出率；增加系膜癌結(jié)節(jié)（TD）影像診斷，幫助未來治療、隨訪及篩選患者。

其次，微小殘留病灶（MRD）檢測更加關(guān)注技術(shù)，優(yōu)先推薦基于WES腫瘤組織突變的tumor-informed方案，實際工作中需運用經(jīng)過臨床驗證的方法。

靶點檢測方面，更新如POLE/POLD1、RET等基因檢測。

總體而言，CRC診斷方面的更新朝著更為精準的方向發(fā)展，有助于更清晰地了解疾病。

Q:

那么對于非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸的治療，新版指南是否有新的指導(dǎo)建議？

陳功教授：可切除cT4b pMMR/MSS患者，指南推薦先行2-3個月新輔助化療(CAPOX/mFOLFOX6，或FOLFOXIRI)，體力狀況好、腫瘤更大的患者可用三藥化療。

MSI-H/dMMR局部進展期CRC治療更新較多，重點是新輔助放化療過程中聯(lián)合免疫的研究，不管是短程還是長程，新輔助放化療加免疫再聯(lián)合TNT能不同程度提高PCR率。若以器官保留為目標，未來值得深入探索。

Q:

2025《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》，對于轉(zhuǎn)移性CRC的靶向治療方面，是否有一些進展與突破？

袁瑛教授：RAS/BRAF野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，指南新增中國首個自主研發(fā)的抗EGFR單抗——西妥昔單抗β。該藥物在國內(nèi)完成Ⅲ期注冊臨床試驗，與標準FOLFIRI方案對照，西妥昔單抗β注射液聯(lián)合FOLFIRI方案顯著提高患者的ORR（69.1% vs. 42.3%，p<0.001 ）、顯著延長患者的PFS （13.1個月 vs. 9.6 個月，p=0.004）和OS （2.3年 vs. 1.9年， p=0.024）。由于西妥昔單抗β進行了糖基化的改造，減少了超敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)的發(fā)生，安全性更好?；谠撗芯?，西妥昔單抗β成功獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準上市，并同步納入新版CSCO指南。

另外，EGFR/MET雙抗等新型藥物正在開展Ⅲ期研究，未來兩到三年，或?qū)⒂懈嘈滤幙晒┻x擇。

Q:

RAS/BRAF野生型患者已經(jīng)有了相應(yīng)的治療選擇，那么針對RAS突變或BRAF突變的人群，該如何選擇治療方案呢？

袁瑛教授：RAS/BRAF突變轉(zhuǎn)移性CRC，化療聯(lián)合貝伐珠單抗始終是一線乃至二線的標準治療選擇之一。近年來，針對KRAS、BRAF具體突變類型，如KRAS G12C、BRAF V600E等，已有靶向藥物與化療的聯(lián)合應(yīng)用方案。國內(nèi)已獲批兩款KRAS G12C突變靶向藥，但適應(yīng)癥為非小細胞肺癌，在CRC領(lǐng)域的應(yīng)用尚待更多研究數(shù)據(jù)。

對于BRAF V600E突變，指南推薦BRAF抑制劑聯(lián)合抗EGFR單抗±MEK抑制劑的雙靶或三靶方案。BREAKWATER研究顯示，采用抗BRAF+抗EGFR再加FOLFOX方案，可將BRAF V600E突變晚期一線患者的ORR從40.0%提升至60.9%，且PFS和OS均顯著改善，預(yù)計上市后，或?qū)⒏淖冎改稀?/p>

Q:

針對MSI-H/dMMR晚期CRC免疫治療方面，2025《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》是否有新的指導(dǎo)意見？

王峰教授：對于MSI-H/dMMR，2025 CSCO指南將PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑雙免方案納入I級推薦，該推薦基于Checkmate 8HW研究結(jié)果，雙免方案PFS率較單免顯著提升，ORR率更高，證實雙免治療在MSI-H人群中療效優(yōu)于PD-1抑制劑單藥。當然，其他免疫治療藥物是否同樣適用于PD-1抑制劑，尚需更多證據(jù)。

Q:

針對微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）型轉(zhuǎn)移性CRC，您認為靶向聯(lián)合免疫治療是否有一定的潛力？

王峰教授：MSS轉(zhuǎn)移性CRC通常對免疫治療不敏感，然而其中存在少部分（<5%）免疫敏感人群，需要區(qū)分出來。2019年徐瑞華教授團隊通過大數(shù)據(jù)整合分析，首次發(fā)現(xiàn)POLE/POLD1基因突變可作為預(yù)測免疫治療生存獲益的新指標。2024版NCCN指南新增POLE/POLD1與MSI-H/dMMR并列，指導(dǎo)一線至后線免疫治療。2025 CSCO指南將化療失敗且POLE/POLD1突變患者Ⅲ級推薦增加PD-1±CTLA-4 治療。

MSS且非POLE/POLD1突變患者中，多項研究探索了免疫+抗血管的聯(lián)合模式，但都未能取得令人滿意的療效?；谇捌诨A(chǔ)研究探索，我們開展了研究者發(fā)起Ⅱ期臨床試驗 CAPability-01研究，采用HDAC抑制劑+PD-1抑制劑+抗血管生成三藥聯(lián)合方案，取得非常好的協(xié)同效果，ORR達44.0%，中位PFS為7.3個月。目前在開展注冊新藥臨床研究，期望使其真正成為標準治療方案。

Q:

隨著結(jié)直腸癌治療藥物和手段的增多，晚期CRC趨于慢病化，需要全程管理及多學(xué)科指導(dǎo)。在這一背景下，2025《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》在促進多學(xué)科協(xié)作治療方面，有哪些具體的指引和建議？

周愛萍教授：部分晚期CRC患者獲得了長期的生存，將CRC作為慢性病管理已趨成為共識。2025版CSCO指南從團隊建設(shè)、分層決策、全程管理等多維度強化多學(xué)科協(xié)作（MDT）的落地實施。

隨著檢驗技術(shù)應(yīng)用的深入，亞學(xué)科專家的作用愈發(fā)凸顯。比如，分子分型、少見靶點的檢測；晚期CRC肝轉(zhuǎn)移精準影像；局晚期CRC癌結(jié)節(jié)的診斷、識別及其臨床意義的評估，以及MRD檢測等，需要分子病理專家與影像專家的全程參與。因此，新版指南特別強調(diào)影像、分子病理、心理姑息以及遺傳等專家加入MDT。

全程管理方面，無論是局部晚期還是晚期患者，均需通過MDT綜合評估制定治療目標，是追求根治性、實現(xiàn)5年甚至更長的慢性生存、與瘤共存，還是新輔助治療階段保留器官功能、提高PCR率等不同目標的治療策略，在新版指南中均有明確體現(xiàn)。

需要強調(diào)的是，要做好全程管理，需要各團隊、各亞學(xué)科專家不斷提高技術(shù)、更新理念、加強協(xié)作。

Q:

2025《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》將對結(jié)直腸癌研究領(lǐng)域產(chǎn)生怎樣的導(dǎo)向作用？當前CRC診療體系中還有哪些亟待解決的臨床問題需要進一步探索和突破？

周愛萍教授：新藥的研發(fā)是晚期CRC治療取得進一步突破的重點。針對已有靶點的新藥如KRAS G12C抑制劑、BRAF抑制劑、抗HER-2治療已經(jīng)取得顯著療效，更期待KRAS G12D，泛RAS抑制劑、PI3K等靶點以及如EGFR/MET雙抗等的研發(fā)。另一個值得期待的方向是ADC藥物，也是未來發(fā)展的重點方向。

探索耐藥機制并克服耐藥是持之以恒的目標。EGFR/MET雙抗或可改善EGFR抑制劑的耐藥；KRAS G12C、BRAF抑制劑的中位PFS也僅為數(shù)個月，需探究其耐藥原因及新活化靶點，以推動精準治療持續(xù)前進。

國產(chǎn)藥物升級與優(yōu)化是機會。從“me too”到“me better”再到自主創(chuàng)新，國產(chǎn)藥物西妥昔單抗 β注射液、伊立替康脂質(zhì)體等，將發(fā)揮重要的臨床價值。而KRAS G12D抑制劑研發(fā)有望在國際上取得領(lǐng)先。

免疫治療期待更上層樓。MSI-H CRC雙免方案療效顯著，部分患者可獲治愈，但需關(guān)注耐藥以及停藥時機。MSS CRC尤為期盼突破，現(xiàn)有探索嘗試多種聯(lián)合方案，如PD-1/PD-L1抑制劑在一線聯(lián)合治療的III期研究已經(jīng)有多個在開展之中，包括全人群的研究。目前看，部分MSS腸癌可以從免疫治療中獲益，但尚不明確生物標志物。進行優(yōu)勢人群的篩選，有助提高療效。此外一些新穎的免疫藥物或，如HDAC抑制劑的聯(lián)合方案、雙免藥物、雙抗也在腸癌里顯示出了令人鼓舞的初步療效。

總結(jié)來說，未來研究得“兩頭兼顧”，一頭往“深”里鉆，把分子機制、耐藥原理搞清楚，創(chuàng)新突破；一頭往“實”里落，落實并優(yōu)化新藥的臨床應(yīng)用，加快后線藥物向一線推進，以及在圍手術(shù)期或轉(zhuǎn)化治療中應(yīng)用，讓更多患者受益。

總結(jié)

隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，結(jié)直腸癌診療已經(jīng)進入全新精準時代?！?025 CSCO結(jié)直腸癌診療指南》的發(fā)布，為結(jié)直腸癌臨床實踐的規(guī)范化、同質(zhì)化、精準化提供了有力證據(jù)。接下來，關(guān)鍵在于將指南切實應(yīng)用于臨床實踐，為患者帶來最為合適的個體化治療方案，最大程度改善患者生存預(yù)后、提升生活質(zhì)量，助力“健康中國2030”美好藍圖。

專家簡介

特邀專家

陳功 教授

中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 副主任

中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 副主任

主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）副秘書長、常務(wù)理事

2015-2017年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）學(xué)術(shù)委員會委員

廣東省抗癌協(xié)會大腸癌專委會前任主任委員

2019年第三屆“國之名醫(yī).優(yōu)秀風范”獲得者

CSCO結(jié)直腸癌專委會副主任委員

CSCO結(jié)直腸癌指南專家組副組長、執(zhí)筆人

CSCO微創(chuàng)外科專委會、老年腫瘤防治專委會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸外科醫(yī)師分會常務(wù)委員

中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會肝轉(zhuǎn)移分會副主任委員

特邀專家

袁瑛 教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

教育部惡性腫瘤預(yù)警與干預(yù)重點實驗室副主任

《實用腫瘤雜志》常務(wù)副主編兼編輯部主任

第一屆中國腫瘤青年科學(xué)家獎

第三屆國之名醫(yī)·優(yōu)秀風范獎

中國臨床腫瘤協(xié)會（CSCO） 理事

CSCO結(jié)直腸癌專家委員會副主任委員

CSCO胃癌專家委員會常委

中國抗癌協(xié)會家族遺傳性腫瘤專委會副主任委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會常委

中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會 常委、遺傳學(xué)組組長

浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤分會副主任委員

浙江省抗癌協(xié)會家族遺傳腫瘤專業(yè)委員會主任委員

浙江省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員

特邀專家

王峰 教授

中山大學(xué)腫瘤防治中心 院長助理、內(nèi)科主任

教授、主任醫(yī)師、研究員

中山大學(xué)腫瘤防治中心 院長助理、內(nèi)科主任

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院甘肅醫(yī)院副院長

UT MD Anderson 腫瘤中心博士

國家杰出青年科學(xué)基金獲得者

教育部青年長江學(xué)者

中國抗癌協(xié)會青年理事會副理事長

中國抗癌協(xié)會腫瘤靶向治療專業(yè)委員會青委副主任委員

廣東省抗癌協(xié)會腫瘤靶向治療專業(yè)委員會青委主任委員

廣東省抗癌協(xié)會多原發(fā)和不明原發(fā)腫瘤專業(yè)委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會理事

中國臨床腫瘤學(xué)會青委會常委

特邀專家

周愛萍 教授

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任

中國醫(yī)療保健國際交流促進會消化道腫瘤多學(xué)科診療學(xué)分會主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國臨床腫瘤學(xué)會尿路上皮癌專業(yè)委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會腎癌專業(yè)委員會副主任委員

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腫瘤學(xué)分會副會長

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腫瘤分會副干事長

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤結(jié)直腸癌分會副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會胰腺癌專業(yè)委員會委員

抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會委員

北京市婦女對外交流協(xié)會副理事長

《CSCO尿路上皮癌診療指南》副組長

《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》《中國衛(wèi)健委結(jié)直腸癌診療規(guī)范》《CSCO胃癌診療指南》《CSCO腎癌診療指南》專家組成員