作為慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖已成為一種全球性的“流行病”。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2023年世界肥胖地圖》顯示，2020年全球約有26億人超重或肥胖，約占世界人口的38%。根據(jù)當(dāng)前的趨勢預(yù)測，到2035年全球超重或肥胖人口將超過40億，約占屆時全球人口的51%。其中，中國肥胖成年人的人數(shù)將占到總成人人口的18%。

提到肥胖，很多人可能會想到體重超標(biāo)、大腹便便的形象。但是你知道嗎？有些人看起來不胖，體重明明在正常范圍，體檢卻可能顯示血脂異常、血糖升高等代謝紊亂問題，也就是醫(yī)生口中的“代謝性肥胖”。

什么是“看起來不胖但代謝異常”？

“看起來不胖但代謝異?！笔侵?strong>雖然體重在正常范圍內(nèi)，但身體的代謝功能出現(xiàn)了異常。這種異?？赡鼙憩F(xiàn)為血糖、血脂、血壓等指標(biāo)的異常，或者內(nèi)臟脂肪的過度積累。例如，有些人雖然體重正常，但腰圍卻超標(biāo)（也就是大家常說的“肚子大、肚子贅肉多”），這可能是內(nèi)臟脂肪過多的信號。

中國《肥胖癥診療指南（2024年版）》（后稱2024年版指南）指出，可以通過有沒有代謝異常對肥胖進(jìn)行分型，主要是根據(jù)腰圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、內(nèi)臟脂肪、瘦體重及代謝異常等指標(biāo)來判定。

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其中，有一種特殊的分型叫“代謝不健康正常體重”，表現(xiàn)為：

• 腰圍：正常/高（正常腰圍的定義是成年男性＜85 cm，女性＜80 cm；如果男性≥90 cm，女性≥85 cm，醫(yī)生會診斷為中心性肥胖）；

• BMI：正常范圍（18.5 kg/m2~24 kg/m2）；

• 內(nèi)臟脂肪：高；

• 瘦體重：正常；

• 代謝異常：有（可能合并高血壓、胰島素抵抗、血脂異常等代謝問題）。

所以，腰圍大、內(nèi)臟脂肪過多、高血壓、胰島素抵抗和血脂異常等5項指標(biāo)都是代謝性肥胖的危險因素。而這一類型的人群正是那些看起來不胖，但體內(nèi)代謝存在異常的人群。他們可能由于長期久坐、高糖飲食等原因，導(dǎo)致脂肪在內(nèi)臟器官中堆積。盡管從外表上來看，他們并不顯胖，但實際上潛藏健康風(fēng)險。

內(nèi)臟脂肪是個“隱形殺手”？

世界衛(wèi)生組織將肥胖定義為“對健康產(chǎn)生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積”。通常來說，脂肪組織不是在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比例存在個體間差異，因此會呈現(xiàn)出對人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征。

脂肪分布與內(nèi)分泌和代謝相關(guān)性較強(qiáng)。因此，臨床上根據(jù)脂肪積聚部位的不同，將肥胖分為全身性肥胖（均勻性肥胖）和中心性肥胖（腹型肥胖/向心性肥胖）。中心性肥胖主要表現(xiàn)為脂肪在軀干部及腹腔內(nèi)積聚，內(nèi)臟脂肪（圍繞在器官周圍深層隱藏的脂肪）增加，腰部變粗，而四肢相對較細(xì)，這種體型常被稱為“蘋果形肥胖”。

中國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，所以更容易形成中心性肥胖。

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內(nèi)臟脂肪不同于皮下脂肪，它就像隱藏在內(nèi)臟器官周圍的“危險分子”。對于代謝性肥胖人群來說，內(nèi)臟脂肪往往是健康的“隱形殺手”。

正如前面提到的，當(dāng)成年男性腰圍≥90 cm、女性≥85 cm時，內(nèi)臟脂肪超標(biāo)風(fēng)險顯著增加。這種深層脂肪會分泌多種有害物質(zhì)，如游離脂肪酸、IL-6等炎癥因子，直接損害胰島功能，加劇胰島素抵抗，造成代謝紊亂。

之前的研究已證實，內(nèi)臟脂肪堆積與代謝紊亂及心腦血管疾病風(fēng)險顯著升高相關(guān)，這種肥胖狀態(tài)也被稱為病態(tài)肥胖。它不僅與過早死亡具有相關(guān)性，還可能導(dǎo)致脂肪心、脂肪肝、脂肪腎、脂肪胰等一系列器官功能異常。

肥胖和激素、睡眠、遺傳都有關(guān)，少吃多動不一定管用

肥胖不僅僅是“吃得多、動得少”的結(jié)果，因為肥胖不僅與飲食和運動有關(guān)，更與激素、睡眠、遺傳等多種因素密切相關(guān)。目前認(rèn)為，環(huán)境與遺傳的相互作用共同促進(jìn)了肥胖的發(fā)生發(fā)展。

一般來說，成人體重增加大多與環(huán)境因素和生活習(xí)慣的改變有關(guān)，比如久坐不動、熱量攝入過多和不均衡飲食、缺乏足夠的運動及睡眠不足等，這也就是我們常說的原發(fā)性肥胖（又稱為單純性肥胖）。由于原發(fā)性肥胖的遺傳因素?zé)o法改變、環(huán)境因素難以精準(zhǔn)確定，而不良生活習(xí)慣也不一定只是飲食和缺乏運動方面的問題，所以對于這類人群來說，僅靠少吃多動是不夠的。

此外，還有一類較為特殊的肥胖類型——繼發(fā)性肥胖。它通常是由于神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝紊亂等明確診斷的疾病所引起的，比如各種原因?qū)е碌囊葝u素抵抗以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能減退癥（俗稱甲減）、多囊卵巢綜合征、庫欣綜合征、下丘腦損傷等，還包括綜合征性肥胖或單基因肥胖等，相對較為少見。不過，一旦去除病因，肥胖往往能得到顯著改善，甚至有可能恢復(fù)到正常體重。

因此，對于這類患者來說，更重要的是找到病因、對因治療，僅靠少吃多動也不一定管用。

而前文所說的“代謝性肥胖”，既可能是已有原發(fā)性肥胖導(dǎo)致了代謝異常，也可能是已有代謝異常導(dǎo)致了繼發(fā)性肥胖。比如當(dāng)其由明確的代謝紊亂（如胰島素抵抗、甲狀腺功能異常等）引起時，就屬于繼發(fā)性肥胖。所以，對代謝性肥胖人群來說，“少吃多動”的方法也未必完全管用。

如何解決“代謝性肥胖”的問題？

肥胖治療的主要目的是減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪、降低肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險，緩解或改善已合并的肥胖相關(guān)疾病和精神心理健康異常癥狀，提高患者的健康水平和社會適應(yīng)能力。

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1.運動干預(yù)

在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行合理的運動干預(yù)，包括有氧運動、抗阻運動、有氧合并抗阻運動等。之前的研究已充分證實，有氧運動和抗阻運動不僅能減輕或逆轉(zhuǎn)脂肪肝，還能降低2型糖尿病、高血壓病等疾病的發(fā)生風(fēng)險。

可以進(jìn)行靜態(tài)/動態(tài)等拉伸以增強(qiáng)身體柔韌性，如每周2~3次，靜態(tài)拉伸每次持續(xù)10~30秒，每個動作重復(fù)2~4次。

每天至少進(jìn)行30分鐘的鍛煉，比如快走。不過，運動量和運動強(qiáng)度需根據(jù)自身身體狀況量力而行，不必一次性完成大量運動，可以分階段進(jìn)行。此外，在日常生活中也盡可能增加活動量，例如選擇步行或乘坐公共交通工具而不是開車上下班等。

2.臨床營養(yǎng)治療

醫(yī)生可能會考慮基于代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個體化飲食計劃，為患者開發(fā)營養(yǎng)治療方案。

醫(yī)生可能會建議嘗試終止高血壓膳食療法（DASH飲食，也稱為得舒飲食）和地中海飲食等健康飲食方案。這些飲食計劃通常建議限制甜味飲料、酒精、鹽、糖以及脂肪（尤其是飽和脂肪和反式脂肪）的攝入，都強(qiáng)調(diào)多吃蔬菜、水果、高纖維全谷物和瘦肉蛋白。

當(dāng)然，一種飲食方案并非適用于所有肥胖患者，2024版指南建議，應(yīng)根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況，在臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)和臨床監(jiān)測下制定合理的飲食方案。

3.藥物治療

目前，在中國上市的減重藥物主要包括以下幾類：

• 胰高血糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）：這類藥物作用于下丘腦，增加飽食信號，減少饑餓信號同時作用于胃腸道，延緩胃排空，減少胃酸分泌，從而達(dá)到通過減少能量攝入使體重降低的效果。根據(jù)藥代動力學(xué)特點，這類藥物可分為長效制劑和短效制劑，長效與短效的區(qū)別主要與藥物的半衰期（也就是藥物濃度在體內(nèi)經(jīng)過代謝清除減少一半所需要的時間，這一特性可以通過微調(diào)藥物設(shè)計來改變）有關(guān)，但無論長效還是短效制劑，其治療疾病的機(jī)制和通路都是相同的。

• GLP?1受體和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）受體（GLP-1/GIP）的雙靶點激動劑：比如替爾泊肽，通過調(diào)節(jié)食欲來減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。

• 脂肪酶抑制劑：比如奧利司他，通過抑制胃腸道的脂肪酶，減少腸腔黏膜對膳食中甘油三酯的吸收，促進(jìn)脂肪從腸道排出體外。

近年來，減重藥物的研發(fā)進(jìn)展迅速，尤其是以GLP?1RA為基礎(chǔ)的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。用于成年原發(fā)性肥胖患者減重治療的GLP-1類藥物，比如利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽，都已在中國獲批上市。

值得注意的是，近年來，GLP-1類藥物如司美格魯肽等重磅藥物的問世，引領(lǐng)了多肽類藥物的研發(fā)熱潮。藥明康德多年來持續(xù)布局多肽藥物領(lǐng)域相關(guān)前沿技術(shù)和能力，通過一體化CRDMO平臺深度賦能全球合作伙伴的多肽類藥物創(chuàng)新研發(fā)，助力創(chuàng)新療法加速造福病患。

當(dāng)然，不是所有“覺得自己胖、需要減肥”的人都可以用這類藥物治療肥胖，因為這類藥物一般具有明確的適應(yīng)癥，醫(yī)生一般會嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，規(guī)范使用，比如在充分評估患者病情及有無禁忌證后，才可以開始應(yīng)用，同時在使用藥物減重的過程中也會定期進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時調(diào)整治療方案。

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以“減重版”司美格魯肽（商品名：諾和盈，Wegovy）為例，它的適應(yīng)癥是：適用于在控制飲食和增加體力活動的基礎(chǔ)上對成人患者的長期體重管理。患者的初始BMI符合以下條件：

• BMI≥30 kg/m2（肥胖）；

• 或者BMI在≥27 kg/m2至＜30 kg/m2（超重）之間，且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等。

也就是說，在代謝性肥胖人群中，除了體重正常（BMI達(dá)到18.5 kg/m2且低于24 kg/m2）或部分輕度超重（BMI達(dá)到24 kg/m2且低于27 kg/m2）的人群不能用這款減重藥物之外，中重度超重（BMI達(dá)到27 kg/m2且低于28 kg/m2）以及部分輕度肥胖（BMI達(dá)到28 kg/m2且低于30 kg/m2）且伴有代謝異常的人，和肥胖程度更嚴(yán)重（BMI≥30 kg/m2）的人群，都是這款藥物的適用人群。

2024版指南建議，所有患者都應(yīng)該接受營養(yǎng)、運動、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖程度、肥胖相關(guān)疾病風(fēng)險和程度，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，醫(yī)生可能考慮采取如下診療路徑：

• 對于合并肥胖相關(guān)疾病的代謝性肥胖患者，醫(yī)生可能考慮使用減重藥物或減重藥物聯(lián)合臨床營養(yǎng)治療，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式；

• 如果患者不存在減重藥物禁忌證，在治療過程中也并未產(chǎn)生不耐受情況，醫(yī)生可能考慮根據(jù)減重療效逐漸調(diào)整藥物劑量；

• 當(dāng)患者使用最高劑量后，醫(yī)生可能會觀察相關(guān)疾病是否得到改善；

• 如果患者的相關(guān)疾病得到了改善，醫(yī)生可能考慮繼續(xù)治療，并每3個月評估一次療效。

此外，還可以輔以以下方法改善代謝性肥胖的問題：

• 戒煙：戒煙可以顯著提升整體健康水平。

• 有效管理壓力：定期運動、冥想、瑜伽等項目能夠幫助你緩解壓力，促進(jìn)身心健康。

參考資料

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[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司. 肥胖癥診療指南(2024年版)[J]. 中華消化外科雜志, 2024, 23(10): 1237-1260.

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[5] 首個用于長期體重管理的 GLP-1RA 周制劑諾和盈?在中國獲批. Retrieved May 9, 2025 from https://www.novonordisk.com.cn/content/dam/nncorp/cn/zh_cn/ir-materials/pdfs/2024/2024062501.pdf

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