作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

索女士因懷孕到區(qū)醫(yī)院處建立母子保健手冊，開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查。據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告單顯示，（孕14周）的血常規(guī)結(jié)果為“血紅蛋白濃度（HGB）97g/L（正常值113-151g/L），平均紅細(xì)胞體積（MCV）55.3fl（正常值80-97fl），平均RBC血紅蛋白量（MCH）18.1pg（正常值26.0-32.0pg）”；血紅蛋白電泳檢查結(jié)果為“HbA:95.4%（正常值96.0-99.0%），HbA2：4.6%（正常值≤3.5%）”。（孕31周）血常規(guī)結(jié)果為“血色素（HGB）93g/L（正常值100-160g/L），紅細(xì)胞平均體積（MCV）61fl（正常81-96fl），平均血紅蛋白濃度（MCH）19.2pg（正常值30-32pg）”醫(yī)院未將產(chǎn)前檢查異常情況書面告知索女士，而是在（孕35周）、（孕38周）時(shí)對其按照缺鐵性貧血給予生血寧治療。

（孕41周）血常規(guī)結(jié)果為“血紅蛋白（Hb）測定106g/L（正常值110-160g/L），平均紅細(xì)胞體積61fl（正常值82-95fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量19.7pg（正常值27-31.0pg）”檢查次日，索女士在該院剖宮產(chǎn)出一名女嬰，即患兒妞妞。兩月后，區(qū)婦保院檢查出其患有地中海貧血癥。次月在部隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行的β地中海貧血基因檢測結(jié)果為“41-42雜合子，17雜合子”。1個(gè)半月后在市醫(yī)院的檢查報(bào)告顯示“α地貧基因檢測結(jié)果αα/αα，β地貧基因檢測結(jié)果41-42/17”，診斷為“β地中海貧血（重型）”。臨床檢驗(yàn)中心檢測報(bào)告診斷為“重型地貧”。后患兒父母在部隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行了β地中海貧血基因檢測，兩人的檢測結(jié)果分別為母親“17雜合子”、父親“41-42雜合子”。

患方認(rèn)為區(qū)醫(yī)院沒有對索女士進(jìn)行正確的診斷，也沒有履行及時(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致患有重型地中海貧血癥的孩子出生，起訴要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)100余萬元。

法院審理

市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方存在“對孕婦產(chǎn)前地中海貧血篩查的陽性結(jié)果未能及時(shí)追蹤”和“未能將地中海貧血癥篩查異常結(jié)果向患者履行書面告知義務(wù)”以及“未能及時(shí)轉(zhuǎn)診到有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步地中海貧血產(chǎn)前診斷”的過錯(cuò)。其過錯(cuò)在影響患方明確患兒罹患地中海貧血癥產(chǎn)前診斷的知情權(quán)和重型地中海貧血患兒以及早終止妊娠的選擇權(quán)及導(dǎo)致該重型地中海貧血患兒的出生的原因力約為主要作用。醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)在影響患方明確患兒罹患地中海貧血癥產(chǎn)前診斷的知情權(quán)和重型地中海貧血患兒以及早終止妊娠的選擇權(quán)及導(dǎo)致該重型地中海貧血患兒的出生的因果關(guān)系中參與度的比例約為60%-90%，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。醫(yī)患雙方對上述鑒定結(jié)論均予以確認(rèn)。對于患兒的后續(xù)治療費(fèi)及傷殘等級(jí)鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)以“目前暫無關(guān)于地中海貧血傷殘?jiān)u定的相關(guān)條款規(guī)定，無可依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，故無法進(jìn)行鑒定”為由退回鑒定。

一審法院認(rèn)為，由于區(qū)醫(yī)院的誤診及沒有履行告知義務(wù)，造成患方的損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?；純焊改冈诋a(chǎn)前未進(jìn)行過婚前檢查及孕前檢查，未能對其自身是否有地中海貧血等疾病進(jìn)行了解和預(yù)防，其自身應(yīng)對損害結(jié)果承擔(dān)一定的過錯(cuò)責(zé)任。根據(jù)本案的實(shí)際情況，酌定區(qū)醫(yī)院承擔(dān)75%的責(zé)任。患兒的后續(xù)治療費(fèi)等可待實(shí)際損失發(fā)生后，另行起訴。判決區(qū)醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)13萬余元。

區(qū)醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為在產(chǎn)前保健中確實(shí)存在過錯(cuò)，但是醫(yī)方的過錯(cuò)與患兒的重度地中海貧血沒有任何的因果關(guān)系，其重度地中海貧血是父母親的遺傳因素所致，而非產(chǎn)前保健行為所致，先天畸形與產(chǎn)前保健行為無任何事實(shí)與法律上的因果關(guān)系。我國每年有80萬畸形兒降生，這其中大部分都是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健的，如果把這些畸形兒降生的過錯(cuò)責(zé)任均歸咎到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員將承受怎樣的壓力？醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，雖然患兒的重度地中海貧血是父母的遺傳因素所致，但據(jù)鑒定意見醫(yī)方的過錯(cuò)“在影響患方明確患兒罹患地中海貧血癥產(chǎn)前診斷的知情權(quán)和及早終止妊娠的選擇權(quán)以及影響該重型地中海貧血患兒的出生中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，導(dǎo)致該重型地中海貧血患兒的出生的因果關(guān)系中參與度的比例約為60%-90%”，故醫(yī)方的上訴主張缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

出生缺陷是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，也是導(dǎo)致早期流產(chǎn)、先天殘疾甚至死亡的主要原因之一。我國是出生缺陷的高發(fā)國家之一，每年新增80萬到120萬名出生缺陷兒。出生缺陷是胎兒出生前在母體內(nèi)發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，包括先天性畸形、遺傳代謝性缺陷、先天性殘疾 (盲、聾、啞)、免疫性疾病、智力低下等，出生缺陷主要由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用引起，可以發(fā)生在消化道、 心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和肢體等各器官系統(tǒng)，是我國嬰兒死亡和殘疾的主要原因。世界衛(wèi)生組織專家認(rèn)為，利用現(xiàn)有技術(shù)，可以使至少50%的殘疾得到控制或者延遲發(fā)生。

產(chǎn)前診斷，是指對胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應(yīng)篩查。產(chǎn)前診斷技術(shù)項(xiàng)目包括遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等?！吨腥A人民共和國民法典》明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意?！吨腥A人民共和國母嬰保健法》《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》亦規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果負(fù)有書面告知的強(qiáng)制性義務(wù)。

在本案中，區(qū)醫(yī)院在索女士的產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)了多項(xiàng)血液指標(biāo)異常，且血紅蛋白電泳檢查結(jié)果也顯示存在異常。這些結(jié)果提示索女士可能存在地中海貧血相關(guān)問題，而地中海貧血屬于一種嚴(yán)重的遺傳性疾病，若夫妻雙方均為攜帶者，胎兒有較高概率患病。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將這些異常情況書面告知索女士，使其了解自身及胎兒可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，以便索女士能夠做出是否繼續(xù)妊娠等重要決策。然而，區(qū)醫(yī)院的處理方式卻是未履行法定的告知義務(wù)，僅按常規(guī)缺鐵性貧血治療，開出生血寧藥物。故此，市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見認(rèn)為醫(yī)院未能將地中海貧血癥篩查異常結(jié)果向患者履行書面告知義務(wù)，其過錯(cuò)影響了患方明確患兒罹患地中海貧血癥產(chǎn)前診斷的知情權(quán)和及早終止妊娠的選擇權(quán)。

醫(yī)方上訴主張患兒的重型地中海貧血是父母遺傳因素所致，與產(chǎn)前保健行為無因果關(guān)系，若先天畸形均歸責(zé)醫(yī)院將不堪重負(fù)等。這一觀點(diǎn)看似合理，實(shí)質(zhì)混淆了疾病本身與損害后果擴(kuò)大的區(qū)別。司法裁判追究的是醫(yī)院違反注意義務(wù)的行為，而非要求醫(yī)院對所有出生缺陷擔(dān)責(zé)。若醫(yī)院履行法定義務(wù)，患兒可能不會(huì)出生，則損害或可避免，過錯(cuò)與損害擴(kuò)大之間成立法律因果關(guān)系。產(chǎn)前診斷制度的立法目的，正是通過提前干預(yù)避免嚴(yán)重缺陷兒出生，醫(yī)院怠于履職導(dǎo)致患兒家庭終身的重大負(fù)擔(dān)，法院判決賠償是對制度功能的修復(fù)。正如法院在判決中指出，醫(yī)院的過錯(cuò)影響了患方的知情權(quán)和選擇權(quán)，導(dǎo)致其無法及時(shí)終止妊娠，因此需對患兒出生的損害后果承擔(dān)責(zé)任。值得注意的是，一審法院也認(rèn)定了患方自身的責(zé)任，患兒父母在產(chǎn)前未進(jìn)行過婚前檢查及孕前檢查，未能對其自身是否有地中海貧血等疾病進(jìn)行了解和預(yù)防?；诖?，法院酌定區(qū)醫(yī)院承擔(dān)75%的責(zé)任，患方自行承擔(dān)25%的責(zé)任。這一比例劃分既體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在專業(yè)服務(wù)中的主導(dǎo)責(zé)任，也考慮了個(gè)人在健康管理中的義務(wù)。

目前，我國已初步建立出生缺陷防治體系，通過推廣三級(jí)預(yù)防措施，降低出生缺陷發(fā)病率。該體系貫穿婚前、孕前、孕期、新生兒及兒童成長全過程，通過強(qiáng)化健康教育、推廣婚前醫(yī)學(xué)檢查、加強(qiáng)孕前保健、實(shí)施精準(zhǔn)的產(chǎn)前篩查與診斷，以及普及新生兒疾病篩查等措施，多環(huán)節(jié)協(xié)同作用，有效降低了出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)?！冻錾毕莘乐文芰μ嵘?jì)劃(2023—2027年)》提出，到2027年，使我國婚前醫(yī)學(xué)檢查率、孕前優(yōu)生健康檢查目標(biāo)人群覆蓋率分別保持在70%和80%以上；產(chǎn)前篩查率達(dá)到90%。目前上述各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)已提前達(dá)成2027年目標(biāo)值。

在醫(yī)療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)至關(guān)重要，它直接關(guān)系到患者及其家庭的知情權(quán)和選擇權(quán)，尤其是在涉及產(chǎn)前檢查及可能影響胎兒健康的重大疾病篩查時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范診療行為，切實(shí)履行告知義務(wù)，為患者提供全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息和及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，避免因自身的疏忽和過錯(cuò)給患者及其家庭帶來無法挽回的傷害。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）