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何以完美診斷？唯有早期發(fā)現(xiàn)

撰文| 覃小燕

急性早幼粒細胞白血?。ˋML）是急性髓系白血病的一種，由早期FAB分型的M3到目前WHO分類的APL，其特點是外周血和骨髓中可見大量異常早幼粒細胞，易出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙、出血，患者早期病死率高[1]。

外周血易獲取，因此早期通過外周血細胞形態(tài)發(fā)現(xiàn)異常早幼?；虿窭毎麑颊叩呐R床救治及最終預后具有重要積極作用。

案例經過

患者于1年前在我院診斷為“甲狀腺功能亢進”，給予口服“甲巰咪唑 治療。4月前，患者因體重增加停藥，1周前再次出現(xiàn)心慌、乏力、胸悶、怕熱等癥狀，自行加用“甲巰咪唑”口服治療，后于我院門診內分泌科就診，門診以“甲狀腺功能亢進、粒細胞缺乏”收入內分泌科。

體格檢查：T 36.5℃、P 102次/分、R 18次/分、BP 120/88mmHg，身高163cm，體重67.50Kg，神志清楚，雙眼無突出，頸軟，雙側甲狀腺I度腫大，無壓痛，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心率律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，手抖征陽性。

3月20日，患者因白細胞低請血液科會診，考慮患者粒細胞缺乏與甲亢及藥物相關，建議減量或者換藥治療；行自身抗體19項檢查，給予重組人粒細胞刺激因子250ug QD至白細胞恢復正常，給予地榆升白片治療，臨床升白治療中隔天監(jiān)測血常規(guī)。

3月23日送檢血常規(guī)標本后，由于觀察到散點圖異常，進行了血涂片鏡檢，發(fā)現(xiàn)異常早幼粒細胞，在血常規(guī)報告中進行了備注，并電話告知醫(yī)生速請血液科會診、加查外周血細胞形態(tài)分析。臨床接收到報告后停用升白藥物。

3月23日血常規(guī)首次提示有異常早幼粒細胞

再次請血液科會診，建議：1. 監(jiān)測血常規(guī)、外周血細胞形態(tài)、心肌酶4項，必要時骨髓穿刺活檢（外送流式）；2. 必要時轉血液科診治。

3月25日復查血常規(guī)，中性粒細胞計數(shù) 0.58×109/L↓，報告臨床危急值，內科醫(yī)生加查外周血細胞形態(tài)，隨后患者轉入血液科進一步治療。

3月25日外周血形態(tài)學報告

3月26日，血液科申請外周血涂片檢查，由于我們已經發(fā)現(xiàn)異常早幼粒細胞了，便有了一個病情的大致方向，著力于尋找特異性標志——Auer小體/柴捆細胞。

因為細胞數(shù)量少，所以需要對涂片方法進行改進。標本改進處理：將血常規(guī)標本離心，然后吸取白細胞層進行手工推片染片，提高了涂片上的白細胞數(shù)，從而提升檢出率。在經過了多張片子的閱覽后，終于發(fā)現(xiàn)了它——柴捆細胞。

3月26日外周血形態(tài)學報告

案例分析

▌血常規(guī)進展結果：

患者入院早期血常規(guī)值及對應散點圖

▌檢驗結果分析：

通過分析上述血常規(guī)計數(shù)結果，發(fā)現(xiàn)升白針劑加口服藥雙藥輪番上陣均不能取得顯著效果，藥一停，白細胞立馬掉下來了。

通過觀察相應散點圖，發(fā)現(xiàn)可能存在異常細胞，但與文獻2研究給出的三種散點圖相比，本案散點圖特異性不強。最終還是要回到最基本的鏡檢，開始異常細胞的尋找。結果分析需要結合散點圖，最終回到顯微鏡下一探究竟。

3月23日的血常規(guī)報告提示可見異常早幼粒細胞，但臨床醫(yī)生及患者并不認同該報告。APL主要表現(xiàn)為血小板減少和凝血紊亂引起的出血，典型體征為皮膚黏膜出血，而該患者并沒有出現(xiàn)相應的臨床癥狀，患者自我感覺良好，不相信自己是白血病，拒絕骨穿。內分泌科隨之請了血液科會診。

實驗室將患者的標本推片鏡檢尋找Auer小體。第一次進行儀器推片觀察，由于白細胞總數(shù)低，涂片中只有很少細胞，不利于觀察。后續(xù)便進行了方法的改進，之后將濃縮的細胞推了六張片子，在多位老師的共同鏡檢下發(fā)現(xiàn)了Auer小體，便將這一發(fā)現(xiàn)告知臨床醫(yī)生，后續(xù)進行了再次會診并轉入血液科。

25日、26日內分泌與血液科均監(jiān)測了外周血細胞形態(tài)，在25日發(fā)現(xiàn)了典型的雙核型、肺葉樣異常早幼粒細胞，高度懷疑異常早幼粒細胞白血病。

異常早幼粒與正常早幼粒在形態(tài)學上的區(qū)別在于核漿發(fā)育不平衡，重點在細胞核的觀察，包括染色質疏松細致、核仁易見等。在26日，我們按照之前提高白細胞數(shù)的方法繼續(xù)尋找確診標志——柴捆細胞。功夫不負有心人，終于在26日的標本中找到了一個典型的柴捆細胞，并報告于外周形態(tài)結果中。這一細胞的發(fā)現(xiàn)證實了我們最開始提出的診斷建議，早于臨床癥狀出現(xiàn)之前，提前了患者的治療時間，減輕了的患者痛苦。

25-26日外周血細胞形態(tài)圖片

▌骨髓及融合基因檢查結果

• 骨髓細胞學檢查

符合急性早幼粒細胞白血病骨髓象。

• 骨髓流式

流式細胞結果符合急性早幼粒細胞白血病免疫表型，細胞約占有核細胞總數(shù)的72.2%；其免疫表型為：CD34-，CD117+，CD33+，CD13+，HLADR-，CD64+，CD14-，CD56-，CD19-，CD7-，CD2-，CD5-，CD20-。

• 骨髓活檢

結合免疫組化，符合急性髓系白血病，考慮急性早幼粒細胞白血病（幼稚細胞約占80%，MF-0級）。

• 髓系白血病常見融合基因篩查

PML::RARa 陽性。FISH檢測到 PML::RARa 融合基因。

骨髓涂片

至此，后續(xù)實驗證實了早期外周血形態(tài)報告，急性早幼粒細胞白血病低危組診斷明確。給予患者維甲酸+砷劑雙藥聯(lián)合治療，這也是國內對中、低危APL的推薦治療方案[1-4]，具有達到完全緩解期短、復發(fā)率低的優(yōu)點，另加激素預防分化綜合征。

此病例在整個誘導分化、鞏固、維持治療及中樞神經系統(tǒng)預防治療中，患者狀態(tài)良好、血象及凝血指標穩(wěn)定，整個治療期間沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，醫(yī)方治療輕松，患方心態(tài)良好。

患者血常規(guī)PLT變化

患者凝血功能FIB變化

總結

此病例輾轉兩個科室，檢驗科三道提示、血液?？苾纱螘\。對于這一兇險的疾病，盡量早發(fā)現(xiàn)、早治療。

這類病人早期往往就診于各種臨床科室，臨床?？品值脑絹碓郊殻珯z驗科發(fā)放了全院的血常規(guī)報告單，從大量的血常規(guī)中篩查出異常血象需要高度的職業(yè)敏感性。對于這些異常報告，需要后續(xù)鏡檢工作確認，想要發(fā)現(xiàn)疾病的本質需要一定的理論與形態(tài)基本功。

在外周血中發(fā)現(xiàn)異常細胞，異常細胞是不是異常早幼粒？當你有此疑問時去掃片尋找，找出典型的細胞一切問題就都不是問題了。比如“柴捆樣”Auer小體是確診急性早幼粒細胞白血病的有力證據(jù)。這需要一定的鏡檢實力以及工作經驗。

對于臨床疑是APL診斷的病例，需要臨床醫(yī)生與檢驗科醫(yī)生多方位溝通，以辨別診斷；對于檢驗科在工作中發(fā)現(xiàn)的疑是APL的病例，要盡快通過形態(tài)學確認，主動報告臨床，有些實驗室把確認的異常早幼粒認定為危急值，也是很好的機制。

低值白細胞患者很容易漏檢，延誤治療的最佳時機，造成患者死亡。通過改進實驗方法如離心取白膜層制片，或人為調配成高白標本制片，對異常腫瘤細胞的檢出具有事半功倍的效果。

實驗室有能力早發(fā)現(xiàn)、早報告可以使臨床醫(yī)生處理這一兇險疾病時游刃有余；使患者擁有一個良好的機體狀態(tài)接受治療。此患者在誘導分化、鞏固、維持治療期間均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，截止到投稿，患者血常規(guī)數(shù)據(jù)、散點圖、外周血細胞形態(tài)、微小殘留灶檢查顯示完全緩解狀態(tài)，按期返院維持治療。

參考文獻：

[1] 范曉雪,王三斌.急性早幼粒細胞白血病治療的研究進展[J].國際輸血及血液學雜志,2017,3（40）

[2] 周杰,楊小理,李嬌麗,文婭,張迅.Sysmex-XN WDF 通道散點圖對急性早幼粒細胞白血病的價值[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2020,37（20）.

[3] 陳進,季美華,張瑾,胡彩華,陶健.36例急性早幼粒細胞白血病臨床分析[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2012,4（32）.

[4] 李森,王書杰.急性早幼粒細胞白血病治療方案的優(yōu)化研究[J].中國實用內科雜志,2016,4，（36）

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責任編輯丨配玉

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