珍稀動(dòng)物保護(hù)日

珍愛動(dòng)物 人人有責(zé)

珍稀動(dòng)物保護(hù)日

珍愛動(dòng)物 人人有責(zé)

微信號(hào)：135editor

新浪微博：@135編輯器

冬日微醺

微 信 號(hào)：135editor

新浪微博：@135編輯器

微信號(hào)：135editor

新浪微博：@135編輯器

地塞米松在糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展

郝雅汀1 張玉2 古詩瑤3 曾思3 雷遷3

1電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

2成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院

3四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

通信作者：雷遷

Email: leiqianggh@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82470290）；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（82202071）

【摘要】 地塞米松因其抗炎、抗過敏和免疫抑制的特性，在臨床治療中被廣泛應(yīng)用。同時(shí)，地塞米松可以預(yù)防和治療手術(shù)引起的惡心嘔吐，并對(duì)減輕術(shù)后疼痛、降低氣管插管引起的咽喉痛發(fā)生率、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)有積極作用。盡管地塞米松具有廣泛益處，但其存在引發(fā)高血糖及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在糖尿病患者中。因此，地塞米松能否作為輔助藥物用于糖尿病患者圍術(shù)期的治療，仍存在爭(zhēng)議。本文綜述了地塞米松用于糖尿病患者圍術(shù)期治療中的優(yōu)勢(shì)、地塞米松對(duì)糖尿病患者的影響與爭(zhēng)議，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】地塞米松；糖尿?。粐g(shù)期

地塞米松作為一種圍術(shù)期管理中常用的糖皮質(zhì)激素，其在抗炎和預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）等方面的有效性已經(jīng)過廣泛研究驗(yàn)證［1］。然而，地塞米松的使用也伴隨潛在的不良反應(yīng)，如引起血糖升高、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。能否在糖尿病患者圍術(shù)期管理中使用地塞米松，目前仍存在爭(zhēng)議。如何在糖尿病患者中平衡地塞米松的臨床益處與潛在不良后果，已成為一個(gè)亟待解決的臨床問題。因此，本文就地塞米松在糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，詳細(xì)介紹地塞米松用于糖尿病患者圍術(shù)期治療中的優(yōu)勢(shì)、地塞米松對(duì)糖尿病患者的影響，以及目前相關(guān)用法的臨床爭(zhēng)議，旨在為其臨床用藥提供思路與參考。

圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松的優(yōu)勢(shì)

預(yù)防PONVPONV在圍術(shù)期患者中發(fā)生率較高，不僅降低患者術(shù)后舒適度，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如胃內(nèi)容物誤吸等［2］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)曾在實(shí)踐指南中指出，地塞米松可以有效地預(yù)防PONV并減少術(shù)后補(bǔ)救性止吐藥的使用劑量。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)單劑量給予地塞米松4～8 mg，可以顯著降低術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率；但在1型糖尿病患者及血糖控制不良的2型糖尿病患者中，需格外注意地塞米松的使用劑量［3］。

緩解咽喉疼痛地塞米松已被證明能減輕術(shù)后急性疼痛，其主要鎮(zhèn)痛效果基于其抗炎作用［4］。其通過抑制磷脂酶A和環(huán)氧合酶的活性，減少炎癥反應(yīng)及炎性組織水腫的形成。地塞米松還能抑制白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、P物質(zhì)和腫瘤壞死因子的釋放［5］。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予地塞米松，劑量通常為4～8 mg，不僅能減輕術(shù)后早期疼痛、減少阿片類藥物的需求，還能顯著緩解氣管插管相關(guān)的咽喉疼痛。

促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)在新生大鼠壞死性小腸結(jié)腸炎模型中，產(chǎn)前給予地塞米松可使其與腸道表面活性物質(zhì)蛋白協(xié)同作用，降低全身炎癥反應(yīng)并保護(hù)腸道屏障完整性［6］。臨床上，術(shù)后腸道功能失調(diào)常導(dǎo)致患者排氣、排便延遲，而地塞米松通過其抗炎和抑制細(xì)胞因子釋放的作用，減少腸道炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。

地塞米松對(duì)糖尿病患者的影響

與非糖尿病患者比較，糖尿病患者在圍術(shù)期應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素后，出現(xiàn)高血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高，圍術(shù)期手術(shù)刺激、個(gè)體代謝改變等因素共同作用，進(jìn)一步加劇了糖尿病患者的血糖波動(dòng)［7］。糖尿病患者在圍術(shù)期更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、心血管不良事件和傷口愈合不良［8］。地塞米松可通過抑制免疫系統(tǒng)功能，增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，地塞米松引起的水鈉潴留可能加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

血糖波動(dòng)地塞米松主要在肝臟中通過將羥基與硫酸或葡萄糖醛酸結(jié)合而代謝，并通過膽道或腎臟排泄，且不會(huì)形成活性代謝產(chǎn)物，終末消除半衰期為3～5 h。同時(shí)，地塞米松可通過多個(gè)途徑影響血糖：地塞米松能激活糖皮質(zhì)激素受體，使肝臟糖異生能力增強(qiáng)，從而增加血糖輸出，造成患者空腹血糖水平升高；還能減少胰高血糖素樣肽-1的分泌、抑制骨鈣素的合成和釋放；此外，地塞米松通過抑制胰島β細(xì)胞的功能，減少胰島素分泌，加劇糖尿病患者的高血糖狀態(tài)［9］。在糖尿病患者圍術(shù)期治療中，與未使用地塞米松相比，使用地塞米松與圍術(shù)期血糖峰值小幅升高以及需要胰島素有關(guān)［10］。糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理較為復(fù)雜，主要源于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、飲食攝入的變化、藥物干預(yù)及手術(shù)對(duì)代謝的直接影響［11］。手術(shù)等有創(chuàng)操作可導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌增加，從而引起應(yīng)激性的血糖升高。糖尿病患者代償能力有限，血糖波動(dòng)更加明顯。術(shù)前禁食狀態(tài)可能導(dǎo)致胰島素分泌不足，為避免低血糖，降糖藥物用量常被降低，但這同時(shí)增加了術(shù)中和術(shù)后高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。此外，圍術(shù)期常用藥物如糖皮質(zhì)激素、靜脈營養(yǎng)液中的葡萄糖等均可能升高血糖。不同麻醉方式對(duì)血糖的影響也有所不同，全身麻醉引起高血糖的風(fēng)險(xiǎn)通常高于區(qū)域麻醉［12］。

胰島素抵抗糖尿病患者通常存在胰島素抵抗或胰島素分泌不足的問題，而地塞米松不僅能抑制胰島素受體底物-1的磷酸化，降低下游信號(hào)分子活性，還能增強(qiáng)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的表達(dá)，促進(jìn)能量代謝從糖酵解到磷酸戊糖途徑-三羧酸循環(huán)的轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步加重胰島素抵抗［13］。此外，不同類型的糖尿病患者對(duì)地塞米松的反應(yīng)存在顯著差異。1型糖尿病患者依賴外源性胰島素控制血糖，但基于胰島素注射和口服降糖藥并不能阻止糖尿病的進(jìn)展，而地塞米松的使用可能加劇胰島素抵抗并促進(jìn)糖異生，增加高血糖危象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［14］。相較之下，2型糖尿病患者具有一定的內(nèi)源性胰島素分泌能力，能在一定程度上緩解地塞米松引起的血糖波動(dòng)。但由于個(gè)體差異及飲食、運(yùn)動(dòng)等影響因素的不同，糖尿病患者的血糖水平及其對(duì)地塞米松的反應(yīng)亦存在顯著差異［15］。

應(yīng)激反應(yīng)糖尿病患者在圍術(shù)期常伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，以及應(yīng)激激素水平的升高［16］。上述激素通過促進(jìn)糖原分解、增加肝糖異生和抑制胰島素分泌，導(dǎo)致血糖升高。應(yīng)激激素引起的高血糖水平與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。胸腹手術(shù)更易發(fā)生高血糖，而對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的2型糖尿病患者，地塞米松對(duì)血糖僅有輕度影響［17］。

削弱降糖藥物的作用術(shù)前血糖控制良好的糖尿病患者，可通過短期增加胰島素用量或調(diào)整口服降糖藥物降低地塞米松引起的高血糖風(fēng)險(xiǎn)。然而，血糖控制較差的患者使用地塞米松后，可能出現(xiàn)顯著的血糖波動(dòng)，增加術(shù)后感染及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用。合并肥胖或代謝綜合征的糖尿病患者使用地塞米松后，可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的高血糖反應(yīng)，此類患者常伴有其他代謝紊亂，這可能改變地塞米松的代謝及藥效，延長其作用時(shí)間并加重不良反應(yīng)［18］。糖尿病患者需長期使用降糖藥物以控制血糖，而地塞米松的使用會(huì)影響降糖藥物的作用效果。降糖藥物種類繁多，可通過抑制肝糖異生、增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性、促進(jìn)胰島素分泌等來降低血糖［19］。但地塞米松會(huì)引起肝糖原合成增強(qiáng)并加重胰島素抵抗，從而削弱降糖藥物的作用，加劇患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)。

圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者在圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者。Zhang等［20］對(duì)125項(xiàng)研究、3 208 776例糖尿病手術(shù)患者進(jìn)行的分析結(jié)果表明，糖尿病是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，相較于非胰島素依賴型糖尿病，胰島素依賴型糖尿病患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，且更易發(fā)生感染、傷口愈合障礙及其他相關(guān)并發(fā)癥［8］。

地塞米松在糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用的爭(zhēng)議

地塞米松通過全身途徑使用時(shí)可能引發(fā)多種不良反應(yīng)，包括高血壓、高血糖、消化性潰瘍和電解質(zhì)紊亂［21］。術(shù)前地塞米松4 mg靜脈注射用于預(yù)防PONV已被推薦用于當(dāng)日手術(shù)的糖尿病患者。但對(duì)于血糖控制不良的患者，2014年《術(shù)后惡心嘔吐管理共識(shí)指南》指出，地塞米松為其相對(duì)禁忌，血糖控制不佳的患者在接受地塞米松后，血糖可升高1.6~2.5 mmol/L［22］。此外，地塞米松可通過促進(jìn)鈉潴留和鉀排泄，引發(fā)低鉀血癥或高鈉血癥，增加心房顫動(dòng)等心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在接受心臟手術(shù)的糖尿病患者中。

一項(xiàng)關(guān)于地塞米松對(duì)組織代謝輪廓干擾的研究［23］表明，長期使用地塞米松治療會(huì)導(dǎo)致心臟、腎臟和肝臟組織中多種代謝物的水平顯著紊亂。在心臟組織中，嘧啶代謝和支鏈氨基酸生物合成途徑受損最為明顯；在腎臟組織中，多種氨基酸代謝途徑失調(diào)，反映出糖異生和尿素生成等多項(xiàng)生物學(xué)功能受損；在肝臟組織中，β-丙氨酸代謝和尿苷穩(wěn)態(tài)受到了深遠(yuǎn)的影響。肝臟Krüppel樣因子9（Krüppel-like factor 9， KLF9）基因的表達(dá)受地塞米松和禁食誘導(dǎo)。KLF9在原代肝細(xì)胞中的過表達(dá)可激活糖異生程序。在糖尿病小鼠模型中，敲除肝臟KLF9基因可顯著降低空腹血糖水平，且降低了慢性地塞米松治療引發(fā)的高血糖風(fēng)險(xiǎn)［24］。這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了地塞米松的應(yīng)用與血糖升高密切相關(guān)。

地塞米松引起的高血糖可能難以控制。研究［12］顯示，與安慰劑相比，糖尿病患者在圍術(shù)期經(jīng)地塞米松治療后2~24 h內(nèi)的血糖水平顯著升高，且在給藥4 h達(dá)到最大差異。此外，地塞米松組高血糖事件（血糖>10 mmol/L）的發(fā)生率為安慰劑組的2.20倍。嚴(yán)重高血糖可能引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒或高滲高血糖狀態(tài)，尤其在1型糖尿病患者中。此外，術(shù)后血糖過高與感染風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［2］。地塞米松引起的高血糖可能促進(jìn)細(xì)菌生長，尤其是在手術(shù)部位，甚至導(dǎo)致傷口愈合緩慢、傷口裂開等問題。

然而，有研究得出了相反結(jié)論。Jones等[25]對(duì)16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2 344名患者進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估短期使用地塞米松對(duì)圍術(shù)期患者的影響。在該研究中，地塞米松的給藥劑量、時(shí)間和數(shù)量存在顯著異質(zhì)性，劑量為4～100 mg，通常在麻醉誘導(dǎo)后和切口前給藥，給藥次數(shù)多為1～2次，其中一項(xiàng)研究給藥3次，時(shí)間超過48 h，廣泛的手術(shù)類型包括心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)。分析結(jié)果表明，地塞米松可降低PONV的發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度以及在重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和醫(yī)院總住院時(shí)間。在包括糖尿病和非糖尿病患者在內(nèi)的總體研究結(jié)果的定性評(píng)價(jià)中，地塞米松干預(yù)一直顯示出積極或中性作用，同時(shí)保持了良好的安全性，且其在所有臨床結(jié)果中都優(yōu)于或相似于安慰劑。Nathan[26]對(duì)該項(xiàng)分析的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，糖尿病患者圍術(shù)期使用地塞米松并未增加手術(shù)部位感染率，且復(fù)合不良事件發(fā)生率略有下降。也有研究[12]比較了麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用4、8、10 mg或通過體重調(diào)整劑量的地塞米松與安慰劑對(duì)血糖的影響，結(jié)果表明，盡管均存在血糖升高現(xiàn)象，但兩組患者基線血糖水平無顯著差異，這可能與納入了血糖控制較差的糖尿病患者有關(guān)。嚴(yán)密的圍術(shù)期血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，并可能與更高的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。誘導(dǎo)劑量的地塞米松降低了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)代謝反應(yīng)，這或許與組間血糖水平無顯著差異直接相關(guān)。

小 結(jié)

目前，糖尿病患者圍術(shù)期地塞米松的應(yīng)用仍存在較大爭(zhēng)議，其益處與潛在風(fēng)險(xiǎn)需權(quán)衡考量。地塞米松的應(yīng)用為糖尿病患者的圍術(shù)期管理帶來諸多益處。然而，糖尿病患者作為特殊群體，更易受到地塞米松誘發(fā)的高血糖影響。鑒于當(dāng)前研究對(duì)糖尿病患者術(shù)前血糖控制水平、圍術(shù)期降糖藥物使用情況及個(gè)體代謝差異的報(bào)道仍不充分，很難單獨(dú)評(píng)估地塞米松對(duì)該人群的具體影響。因此，在臨床實(shí)踐中，地塞米松的使用應(yīng)以患者個(gè)體化管理為核心，對(duì)血糖控制良好、需要術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)化及手術(shù)創(chuàng)傷較小的糖尿病患者，可小劑量使用地塞米松；對(duì)于血糖控制不良或存在其他代謝并發(fā)癥的糖尿病患者，則不建議使用。同時(shí)，用藥后需加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)，以及時(shí)調(diào)整降糖藥物的劑量和種類，避免高血糖波動(dòng)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到最佳治療效果。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.07.015