作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者顧先生（42歲）因近兩周出現(xiàn)右側腰背部脹痛入住附屬醫(yī)院，3日后行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術，術后當日出院，診斷為適當應用正確藥物或藥劑的有害效應引起的過敏性休克等。出院當日因肝囊腫術后，血尿5小時轉院至上級醫(yī)院，次日10點58分患者突發(fā)意識喪失，搶救無效于15點28分宣布臨床死亡。死亡原因：急性呼吸窘迫綜合癥；多臟器功能衰竭；休克。尸檢鑒定意見為患者符合因行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術時致過敏性休克而死亡。

患方認為附屬醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，導致患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計130余萬元。

法院審理

訴訟中，3家鑒定機構均因雙方對鑒定材料的真實性存在較大爭議為由終止鑒定。法院另查明，患者死亡當日，醫(yī)患雙方共同封存患者住院病歷，病歷封存記錄載明任何一方不得單獨啟封病歷，否則承擔不利后果等內容。后封存的病歷被醫(yī)院啟封，醫(yī)院主張拆封案涉病歷系在患方在場的情況下進行，但患方對此不予認可，醫(yī)院亦未提交證據(jù)證明其持有的封存病歷啟封的合理合法性。

一審法院認為，案涉封存病歷在醫(yī)院方保管，醫(yī)院違反規(guī)定擅自啟封病歷，導致雙方對鑒定材料存在爭議，被鑒定機構退回，患方主張醫(yī)院承擔責任具有相應依據(jù)。同時，患者本身的原發(fā)疾病和手術存在一定風險，對其損害后果也會產生一定影響，患方亦未提交其已留存的病歷復印件與病歷進行核對，一審法院從合理平衡醫(yī)患各方權利等角度，綜合醫(yī)方過錯程度和本案實際情況，酌定附屬醫(yī)院承擔80%的責任。判決賠償患方各項損失共計90余萬元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J為，封存病歷作為鑒定的主要依據(jù)，在一審時已查明該病歷已被院方私自拆封，是導致鑒定無法進行的唯一原因，根據(jù)證據(jù)規(guī)則院方應承擔無法舉證的全部責任。

醫(yī)方認為，患方明知封存的病歷為不完整的“運行病歷”，卻堅持要以不完整的“運行病歷”送檢，拒不同意以全面反映診療過程的歸檔病案送檢。患方在自身持有封存病歷復印件的情況下拒不提供，法院應當認定醫(yī)方提交的病歷資料真實。雖然封存病歷的外包裝拆封，但外包裝內的封存病歷原件，封存件的騎縫頁上至今仍有患方家屬的騎縫簽名。而且，此前封存的“運行病歷”外包裝拆封與否，也并不屬于診療行為，更不可能與患者死亡后果存在因果關系，不能簡單以封存病歷外包裝的拆封與否，就直接將患者的死亡后果歸責于醫(yī)院。

二審法院認為，作為形成并持有全部病歷的醫(yī)療機構，在雙方已發(fā)生爭議的情況下，未依照規(guī)定就其主張的在此之后應歸檔的病歷推進封存工作，系導致鑒定機構因鑒定材料存在異議而退案的主要原因。綜合考慮醫(yī)患雙方對因果關系及原因力大小鑒定退案的過錯程度、醫(yī)患雙方在案涉手術過程中的專業(yè)信息差距及主被動關系，一審酌定醫(yī)院承擔80%的責任符合本案的實際情況，亦是對醫(yī)方嚴格落實病歷管理、封存、歸檔制度的敦促。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷證據(jù)管理是醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理及醫(yī)療糾紛處理中的核心環(huán)節(jié)，直接關系到醫(yī)療機構的聲譽、經濟利益和患者的合法權益。病歷封存是醫(yī)療糾紛發(fā)生后固定證據(jù)的第一道防線，也是醫(yī)療機構最易觸碰的“雷區(qū)”。本案中，醫(yī)院因擅自啟封封存病歷導致鑒定無法進行，最終承擔80%責任的判決結果，深刻揭示了“程序違法即實體敗訴”的司法邏輯。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。這一規(guī)定確立了病歷封存的三大核心原則：雙方在場原則、分步封存原則、機構保管原則，缺一不可。

在醫(yī)療糾紛處理過程中，病歷的真實性是確定醫(yī)療機構是否存在過錯以及過錯與患者損害后果之間因果關系的關鍵因素。若病歷的真實性受到挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構將面臨巨大的法律風險，可能承擔不利的法律后果。封存病歷的嚴格管理對于維護病歷證據(jù)的效力具有至關重要的作用。在醫(yī)療糾紛中，封存的病歷資料是還原診療過程、查明事實真相的關鍵證據(jù)。如果病歷封存管理不善，導致病歷丟失、損壞、篡改或被擅自啟封等情況發(fā)生，其真實性和完整性將受到嚴重質疑，無法作為有效的鑒定依據(jù)和訴訟證據(jù)。這將嚴重影響醫(yī)療糾紛的公正解決，使醫(yī)療機構陷入被動挨打的困境，損害其聲譽和經濟利益。

病歷封存制度本質是法律創(chuàng)設的證據(jù)保全機制。醫(yī)患雙方共同封存病歷的行為具有三重法律效力：一是證據(jù)完整性保障封存狀態(tài)通過物理隔離（專用封條）與程序控制（雙方簽字）確保病歷內容自封存時起不再發(fā)生任何變動。如本案中，封存記錄載明“任何一方不得單獨啟封”的條款，構成具有約束力的證據(jù)保管協(xié)議。二是舉證責任分配功能。病歷資料的真實性證明是醫(yī)療機構的核心義務，封存病歷作為核心證據(jù)載體，其完整性直接決定醫(yī)方能否履行法定舉證義務。三是醫(yī)患信任重建工具。封存程序通過雙方共同參與形成制度性互信，避免病歷真實性爭議。本案中醫(yī)方單方啟封行為破壞此信任基礎，導致患方對全部病歷真實性產生合理懷疑。

病歷管理的本質，是對醫(yī)療行為的自我規(guī)范，對患者權益的尊重保障，對法律責任的主動承擔。醫(yī)療機構唯有將病歷管理納入醫(yī)療質量管理的核心體系，從“要我合規(guī)” 轉變?yōu)?“我要合規(guī)”，才能真正筑牢安全防線，實現(xiàn)醫(yī)患雙方的共贏。“在法庭上，最有力的不是巧舌如簧的辯解，而是一份完整、規(guī)范、無瑕疵的病歷” 。這既是每一家醫(yī)療機構應當堅守的底線，也是守護醫(yī)療質量的初心。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）