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短期健康險賠付率數(shù)據(jù)，成為觀察行業(yè)表現(xiàn)的“透視鏡”。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，最新數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年該指標呈現(xiàn)極端分化：既有北京人壽因準備金釋放導致的-60%負賠付率，也有國華人壽因小體量業(yè)務(wù)面臨大額理賠情況導致賠付率飆升至1412.19%的個案。 業(yè)內(nèi)人士向記者分析指出，這種巨大偏差也屬于正?，F(xiàn)象，且綜合賠付率數(shù)據(jù)本身存在波動性，背后與理賠滯后、業(yè)務(wù)收縮及大數(shù)法則失效等因素有關(guān)。

當前，健康險發(fā)展正受到多方矚目，一方面，保費增長陷入低速期，另一方面，險企亦加速產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)升級，尋求賠付可控與市場拓展的平衡點。

作者｜藍鯨新聞 石雨 實習楊碩

-60%至1412%，短期健康險綜合賠付率差距懸殊

短期健康險，主要指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險，目前以醫(yī)療險、惠民保產(chǎn)品為主。2021年初，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，明確保險公司應(yīng)當每半年在官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標。綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費。

各險企的綜合賠付率則出現(xiàn)明顯分化，據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，綜合賠付率在50%以下的險企約6成，個別險企的綜合賠付率則甚至為“零下”。

如北京人壽上半年短期健康險的綜合賠付率為-60%，其解釋主要是因為未決賠款準備金的釋放，部分老產(chǎn)品停售，新業(yè)務(wù)增量較少，期末未決賠款準備金小于期初，導致未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差為負。

另一端，則有國華人壽、國寶人壽、長城人壽等約10家險企上半年短期健康險綜合賠付率超過100%。其中，國華人壽上半年個人短期健康險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率為1412.19%，為行業(yè)之最。對此，國華人壽相關(guān)負責人向藍鯨新聞記者表示，“因為公司短期健康險業(yè)務(wù)極小，2025年1-6月個人短期健康險的保費收入僅為6萬元左右，但出現(xiàn)兩筆賠款，賠款金額為50萬元左右，由于規(guī)模較小，綜合賠付率受單個賠案的影響較大，造成我司2025年上半年短期健康險賠付率較高。”

“賠付率數(shù)據(jù)的較大偏差也是正常現(xiàn)象”，明亞保險經(jīng)紀營銷中心助理總監(jiān)兼綜合業(yè)務(wù)部經(jīng)理劉存鑫向藍鯨新聞記者分析背后的多種原因，“一方面基于理賠存在滯后性，另一方面，或是因險企相關(guān)業(yè)務(wù)收縮導致保費下降，但當期歷史未決賠款發(fā)生集中理賠。此外，也可能是業(yè)務(wù)規(guī)模較小但發(fā)生大額理賠所致?！?/p>

理賠賠付率合理性在于風險定價與賠付的匹配性，劉存鑫進一步分析，“首先是針對產(chǎn)品設(shè)計，需要有合理的精算費率，其次是做大產(chǎn)品規(guī)模，通過大數(shù)法則控制風險，最后是通過風控管理，投保前的風控管理、投保后的健康管理等等?！?/p>

政策新規(guī)持續(xù)激發(fā)商業(yè)健康險動能

日前，行業(yè)又有關(guān)于商業(yè)健康險的新規(guī)落地。

8月6日，上海金融監(jiān)管總局、上海醫(yī)保局等多部門發(fā)布《關(guān)于促進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展 助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，在構(gòu)建多層次商業(yè)健康保險產(chǎn)品體系、強化商業(yè)健康保險服務(wù)能力建設(shè)、鼓勵商業(yè)保險創(chuàng)新實踐、推動商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)賦能等多個維度提出具體措施，進一步激發(fā)商業(yè)健康保險市場發(fā)展?jié)摿?，推動商業(yè)健康保險成為健康保障體系的重要支柱和“新優(yōu)藥械”多元支付體系中的重要參與方。

近年來，國家持續(xù)鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新，支持保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，百萬醫(yī)療險、惠民保等險種的走熱亦一度推高健康險保費規(guī)模。但最新數(shù)據(jù)顯示，健康險保費增速已明顯放緩，今年上半年，人身險公司健康險保費收入同比增幅僅0.1%，加之財險公司的健康險保費，全行業(yè)健康險保費增速也僅有2.3%。

如何突破瓶頸，推動健康險持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展？記者在與業(yè)內(nèi)交流中了解到，多位從業(yè)人員對健康險市場的發(fā)展與前景表示看好，提出在構(gòu)建完善的多層次醫(yī)療保障體系進程中，商業(yè)健康險扮演著不可或缺的關(guān)鍵角色，尤其DRG改革背景之下，健康險必將面臨更廣闊的市場前景。

隨著國家“健康中國2030”戰(zhàn)略深入推進，醫(yī)藥、醫(yī)療、保險三方的融合創(chuàng)新已成為行業(yè)發(fā)展的重要趨勢。

今年國家醫(yī)保局首次制定商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，近期，國家醫(yī)保局與金融監(jiān)管總局相繼出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》與《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》，逐步形成政策合力。

“醫(yī)保動態(tài)調(diào)整與商保目錄的設(shè)立形成了良好的政策協(xié)同效應(yīng)。醫(yī)保目錄確保基礎(chǔ)用藥需求，商保目錄則為高值創(chuàng)新藥開辟了新的支付通道，這種分層設(shè)計為建立基于藥物經(jīng)濟學的多層次保障體系創(chuàng)造了條件，有助于實現(xiàn)患者快速可及、產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)”，復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院副院長陳英耀在近日舉辦的2025創(chuàng)新藥械與健康險數(shù)字化發(fā)展交流會上提出道。

“商保創(chuàng)新藥目錄不是簡單的藥品清單，而是包含風險共擔、數(shù)據(jù)互通、服務(wù)銜接的系統(tǒng)工程。最新政策要求保險公司深度參與目錄制定和價格協(xié)商，這將真正發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用”，在南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來看來，當前改革的關(guān)鍵是要建立“醫(yī)保托底、商保擴容”的新機制。

記者了解到，近期已有不少保險機構(gòu)進行健康險創(chuàng)新，產(chǎn)品方面，如中國人壽上市首款費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險；太平洋健康險發(fā)布“申愛?！と橄侔?fù)發(fā)保障”，將保障范圍延伸至術(shù)前階段，特藥保障做到上海新優(yōu)藥械目錄全覆蓋；眾安保險尊享e生2025在可保責任上首次放開外購藥械；服務(wù)端，圓心科技通過院店聯(lián)動模式，將處方轉(zhuǎn)化為全周期藥物治療管理等。

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