XXXX司法鑒定中心

對(duì)交通事故受害人丁某傷殘等級(jí)

及傷情與車(chē)禍間因果關(guān)系進(jìn)行

法醫(yī)臨床鑒定案例

(案例編號(hào)：ZJSJYW1562743674)

注：本案例原案例庫(kù)未署鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

【案情簡(jiǎn)介】

根據(jù)委托方提供的材料和事故認(rèn)定書(shū)記載：2017年6月16日，丁某因交通事故受傷?，F(xiàn)委托方要求參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)丁某的傷殘等級(jí)及傷情與車(chē)禍的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

資料摘要:

1．2017年6月16日X市通用門(mén)診病歷本（№.000000XXXXXX）摘要：19:43骨科主訴：右小腿外傷1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者1小時(shí)前因車(chē)禍致右小腿、腰背外傷，局部脹痛而治療。初步診斷：右小腿挫傷，頭部外傷待排。20:40腦外：患者車(chē)禍致傷，無(wú)頭部直接暴力，傷后出現(xiàn)口齒不清，口角歪斜（右），伸舌左偏。診斷：腦梗死？處理：建議神經(jīng)內(nèi)科治療，1天后復(fù)查除外遲發(fā)性顱內(nèi)出血。20:50：患者車(chē)禍致腰腿部外傷半小時(shí)后出現(xiàn)口角歪斜、口齒不清，PE：BP 180/77mmHg，神清，口齒欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力4+級(jí)。初步診斷：急性腦梗死，高血壓病，2型糖尿病。

2．2017年6月19日-7月7日X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側(cè)肢體無(wú)力3天。檢查：BP 214/91mmHg，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，雙側(cè)腱反射消失，左側(cè)病理征（+），左側(cè)深感覺(jué)減退。6月17日CT示：右側(cè)顳頂?shù)兔芏仍睢?月18日MRI示：右側(cè)額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)大片新鮮梗塞，腦內(nèi)散在腦梗。臨床予抗凝、調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、降血糖等治療。診斷：腦梗死：右側(cè)額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)，2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，腦動(dòng)脈狹窄，雙頸動(dòng)脈硬化，右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，肺部感染，膽囊息肉，前列腺增生。出院情況：雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肢體肌張力增高，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，雙側(cè)腱反射消失，左側(cè)病理征（+），左側(cè)深感覺(jué)減退。

3．2017年7月7日-8月2日X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側(cè)肢體無(wú)力21天。既往有2型糖尿病10余年，發(fā)現(xiàn)血壓升高半月余。檢查：BP 183/97mmHg，眼球向左凝視不全，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，咽反射消失。左上肢肌力2-級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力偏低，左側(cè)肢體腱反射活躍，左側(cè)肢體深感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+）。臨床予綜合康復(fù)訓(xùn)練，抗感染、改善循環(huán)、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖、降脂等治療。診斷：運(yùn)動(dòng)功能障礙，腦梗死，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，肺部感染，前列腺增生，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗。左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，肌張力偏低，左側(cè)肢體腱反射活躍，左側(cè)肢體深感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+）。

4．2017年8月11日-9月4日X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側(cè)肢體無(wú)力56天。檢查：雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，咽反射存在。左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，肌張力稍高，雙側(cè)肢體腱反射正常，左側(cè)感覺(jué)減弱，左側(cè)巴氏征（+）。臨床予綜合康復(fù)訓(xùn)練，改善循環(huán)、抗血小板聚集、控制血糖、降脂、降壓等治療。診斷：運(yùn)動(dòng)功能障礙，腦梗死，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，腦動(dòng)脈狹窄，前列腺增生，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗。左上肢肌力3-級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，左側(cè)巴氏征（+）。

5．2017年9月4日-12月4日X市人民醫(yī)院住院病歷（№.005XXXX）摘要：主訴：左側(cè)肢體無(wú)力81天。檢查：左上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體深淺感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+）。臨床予控制血壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、控制血糖、改善情緒等治療，患者現(xiàn)能拄拐步行，左下肢足內(nèi)翻、足下垂明顯，坐站轉(zhuǎn)移欠穩(wěn)。診斷：運(yùn)動(dòng)功能障礙，腦梗死，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，左肩手綜合征，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體肌張力升高，左肩關(guān)節(jié)半脫位，左側(cè)肢體深淺感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+）。

【鑒定過(guò)程】

1．鑒定方法

根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）對(duì)被鑒定人丁某進(jìn)行檢驗(yàn)。

2．體格檢查

神志清楚，在輔助器具（拐杖）幫助下能緩慢行走，左下肢跛行步態(tài)，查體基本合作，對(duì)答切題。左側(cè)鼻唇溝輕度變淺，伸舌稍右偏，雙眼閉目緊，雙眼球活動(dòng)自如，瞳孔對(duì)光反射靈敏。左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，肌張力增高，腱反射左側(cè)較右側(cè)亢進(jìn)，病理反射未引出，肌肉未見(jiàn)明顯萎縮，腹壁反射兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常，病理征（-）。

3．閱片所見(jiàn)

2017年6月18日X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院頭顱MRI片1張（№.283XXX）示：右側(cè)額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)大片新鮮梗塞，腦內(nèi)散在腦梗。

2017年7月29日X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院頭顱CT片1張（№.283XXX）示：腦梗塞復(fù)查，右側(cè)額頂葉、島葉、基底節(jié)區(qū)大片梗塞，邊界模糊，相應(yīng)腦溝消失，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形。

【分析說(shuō)明】

根據(jù)委托方提供的病歷及影像片等資料，結(jié)合體格檢查及案情，分析如下：

被鑒定人丁某于2017年6月16日因交通事故致右小腿、腰背部局部脹痛1小時(shí)而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，就診過(guò)程中即出現(xiàn)口齒不清，口角歪斜，伸舌左偏，左下肢肌力4+級(jí)，病理征（+），擬診“急性腦梗死，高血壓病，2型糖尿病”，經(jīng)控制血壓、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而于2017年6月19日轉(zhuǎn)X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，經(jīng)CT、MRI等檢查，擬診“腦梗死，右側(cè)額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)，2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，腦動(dòng)脈狹窄，雙頸動(dòng)脈硬化，右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，肺部感染，膽囊息肉，前列腺增生”，予抗凝、調(diào)脂、改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖及抗感染等綜合治療，病情好轉(zhuǎn)出院，但其左側(cè)肢體肌力仍未改善，后于2017年7月7日轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，肌力有所改善（左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)），于2017年8月2日出院后門(mén)診隨訪及再次入住X醫(yī)科大學(xué)附屬第X醫(yī)院康復(fù)治療，最后轉(zhuǎn)入X市人民醫(yī)院康復(fù)科治療。至今1年余，臨床狀態(tài)基本穩(wěn)定。目前遺留左側(cè)鼻唇溝輕度變淺，伸舌稍右偏，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，肌張力增高，腱反射左側(cè)較右側(cè)亢進(jìn)。

被鑒定人既往有糖尿病史10余年，需胰島素控制治療，高血壓病史不詳，但就診后血壓明顯增高，需聯(lián)合多種藥物控制血壓，血脂檢查曾有異常增高，超聲及CT顯示其廣泛動(dòng)脈粥樣硬化，右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段狹窄，說(shuō)明患者自身存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化及大腦血供障礙的基礎(chǔ)疾病，系患者傷后發(fā)生“急性腦梗死”的病理基礎(chǔ)。

被鑒定人車(chē)禍主要致傷部位為右小腿、腰背部局部脹痛，無(wú)明確頭顱外傷病史及癥狀、體征，影像學(xué)檢查未顯示外傷直接征象（如頭皮下血腫，顱骨骨折，腦挫裂傷，蛛血或軸索損傷等），但外傷可致機(jī)體處于一定程度的應(yīng)激狀態(tài)，造成血壓、血糖等異常，血液粘滯度增高，以及影響顱內(nèi)血液循環(huán)及有效灌注，亦可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落致腦血管栓塞。

綜上，被鑒定人丁某車(chē)禍發(fā)生后即出現(xiàn)“急性腦梗死”系在自身多種基礎(chǔ)疾病主要是嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄基礎(chǔ)上，由于車(chē)禍應(yīng)激狀態(tài)、多種病理生理因素共同作用導(dǎo)致。故此分析認(rèn)為，本次車(chē)禍與其急性腦梗死的發(fā)生存在一定的因果關(guān)系，建議評(píng)定為同等責(zé)任，外傷參與度為50%。

被鑒定人目前遺留左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1.4）項(xiàng)之規(guī)定，評(píng)定為七級(jí)傷殘。

【鑒定意見(jiàn)】

被鑒定人丁某于2017年6月16日因車(chē)禍發(fā)生后即出現(xiàn)“急性腦梗死”系在自身多種基礎(chǔ)疾病主要是嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄基礎(chǔ)上，由于車(chē)禍應(yīng)激狀態(tài)、多種病理生理因素共同作用導(dǎo)致。故此分析認(rèn)為，本次車(chē)禍與其急性腦梗死的發(fā)生存在一定的因果關(guān)系，建議評(píng)定為同等責(zé)任，外傷參與度為50%。目前遺留左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，評(píng)定為人體損傷七級(jí)傷殘。

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