XXXX司法鑒定中心

對交通事故受害人丁某傷殘等級

及傷情與車禍間因果關系進行

法醫(yī)臨床鑒定案例

(案例編號：ZJSJYW1562743674)

注：本案例原案例庫未署鑒定機構名稱

【案情簡介】

根據委托方提供的材料和事故認定書記載：2017年6月16日，丁某因交通事故受傷?，F委托方要求參照《人體損傷致殘程度分級》對丁某的傷殘等級及傷情與車禍的因果關系進行鑒定。

資料摘要:

1．2017年6月16日X市通用門診病歷本（№.000000XXXXXX）摘要：19:43骨科主訴：右小腿外傷1小時?，F病史：患者1小時前因車禍致右小腿、腰背外傷，局部脹痛而治療。初步診斷：右小腿挫傷，頭部外傷待排。20:40腦外：患者車禍致傷，無頭部直接暴力，傷后出現口齒不清，口角歪斜（右），伸舌左偏。診斷：腦梗死？處理：建議神經內科治療，1天后復查除外遲發(fā)性顱內出血。20:50：患者車禍致腰腿部外傷半小時后出現口角歪斜、口齒不清，PE：BP 180/77mmHg，神清，口齒欠清，右側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力4+級。初步診斷：急性腦梗死，高血壓病，2型糖尿病。

2．2017年6月19日-7月7日X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力3天。檢查：BP 214/91mmHg，雙眼向右凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側肢體肌張力減低，左側肢體肌力2級，雙側腱反射消失，左側病理征（+），左側深感覺減退。6月17日CT示：右側顳頂低密度灶。6月18日MRI示：右側額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)大片新鮮梗塞，腦內散在腦梗。臨床予抗凝、調脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、抗感染、降血糖等治療。診斷：腦梗死：右側額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)，2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，腦動脈狹窄，雙頸動脈硬化，右頸內動脈閉塞，雙下肢動脈粥樣硬化，肺部感染，膽囊息肉，前列腺增生。出院情況：雙眼向右凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肢體肌張力增高，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，雙側腱反射消失，左側病理征（+），左側深感覺減退。

3．2017年7月7日-8月2日X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力21天。既往有2型糖尿病10余年，發(fā)現血壓升高半月余。檢查：BP 183/97mmHg，眼球向左凝視不全，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，咽反射消失。左上肢肌力2-級，左下肢肌力2級，肌張力偏低，左側肢體腱反射活躍，左側肢體深感覺減退，左側巴氏征（+）。臨床予綜合康復訓練，抗感染、改善循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經、控制血糖、降脂等治療。診斷：運動功能障礙，腦梗死，動脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，肺部感染，前列腺增生，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗。左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，肌張力偏低，左側肢體腱反射活躍，左側肢體深感覺減退，左側巴氏征（+）。

4．2017年8月11日-9月4日X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力56天。檢查：雙側眼球活動自如，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，咽反射存在。左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，肌張力稍高，雙側肢體腱反射正常，左側感覺減弱，左側巴氏征（+）。臨床予綜合康復訓練，改善循環(huán)、抗血小板聚集、控制血糖、降脂、降壓等治療。診斷：運動功能障礙，腦梗死，動脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，腦動脈狹窄，前列腺增生，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗。左上肢肌力3-級，左下肢肌力4級，左側巴氏征（+）。

5．2017年9月4日-12月4日X市人民醫(yī)院住院病歷（№.005XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力81天。檢查：左上肢肌力1級，右下肢肌力3級，左側肢體深淺感覺減退，左側巴氏征（+）。臨床予控制血壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、護胃、控制血糖、改善情緒等治療，患者現能拄拐步行，左下肢足內翻、足下垂明顯，坐站轉移欠穩(wěn)。診斷：運動功能障礙，腦梗死，動脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，左肩手綜合征，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左上肢肌力2級，右下肢肌力4-級，左側肢體肌張力升高，左肩關節(jié)半脫位，左側肢體深淺感覺減退，左側巴氏征（+）。

【鑒定過程】

1．鑒定方法

根據《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）對被鑒定人丁某進行檢驗。

2．體格檢查

神志清楚，在輔助器具（拐杖）幫助下能緩慢行走，左下肢跛行步態(tài)，查體基本合作，對答切題。左側鼻唇溝輕度變淺，伸舌稍右偏，雙眼閉目緊，雙眼球活動自如，瞳孔對光反射靈敏。左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射左側較右側亢進，病理反射未引出，肌肉未見明顯萎縮，腹壁反射兩側對稱。右側肢體肌力、肌張力均正常，病理征（-）。

3．閱片所見

2017年6月18日X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院頭顱MRI片1張（№.283XXX）示：右側額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)大片新鮮梗塞，腦內散在腦梗。

2017年7月29日X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院頭顱CT片1張（№.283XXX）示：腦梗塞復查，右側額頂葉、島葉、基底節(jié)區(qū)大片梗塞，邊界模糊，相應腦溝消失，右側側腦室受壓變形。

【分析說明】

根據委托方提供的病歷及影像片等資料，結合體格檢查及案情，分析如下：

被鑒定人丁某于2017年6月16日因交通事故致右小腿、腰背部局部脹痛1小時而就診于當地醫(yī)院，就診過程中即出現口齒不清，口角歪斜，伸舌左偏，左下肢肌力4+級，病理征（+），擬診“急性腦梗死，高血壓病，2型糖尿病”，經控制血壓、改善神經營養(yǎng)藥物等治療，無明顯好轉而于2017年6月19日轉X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院神經內科住院治療，經CT、MRI等檢查，擬診“腦梗死，右側額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)，2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，腦動脈狹窄，雙頸動脈硬化，右頸內動脈閉塞，雙下肢動脈粥樣硬化，肺部感染，膽囊息肉，前列腺增生”，予抗凝、調脂、改善循環(huán)，營養(yǎng)神經、控制血糖及抗感染等綜合治療，病情好轉出院，但其左側肢體肌力仍未改善，后于2017年7月7日轉康復科康復訓練等綜合治療，肌力有所改善（左上肢肌力2級，左下肢肌力3級），于2017年8月2日出院后門診隨訪及再次入住X醫(yī)科大學附屬第X醫(yī)院康復治療，最后轉入X市人民醫(yī)院康復科治療。至今1年余，臨床狀態(tài)基本穩(wěn)定。目前遺留左側鼻唇溝輕度變淺，伸舌稍右偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射左側較右側亢進。

被鑒定人既往有糖尿病史10余年，需胰島素控制治療，高血壓病史不詳，但就診后血壓明顯增高，需聯合多種藥物控制血壓，血脂檢查曾有異常增高，超聲及CT顯示其廣泛動脈粥樣硬化，右頸內動脈閉塞，顱內動脈多發(fā)節(jié)段狹窄，說明患者自身存在嚴重的動脈粥樣硬化及大腦血供障礙的基礎疾病，系患者傷后發(fā)生“急性腦梗死”的病理基礎。

被鑒定人車禍主要致傷部位為右小腿、腰背部局部脹痛，無明確頭顱外傷病史及癥狀、體征，影像學檢查未顯示外傷直接征象（如頭皮下血腫，顱骨骨折，腦挫裂傷，蛛血或軸索損傷等），但外傷可致機體處于一定程度的應激狀態(tài)，造成血壓、血糖等異常，血液粘滯度增高，以及影響顱內血液循環(huán)及有效灌注，亦可誘發(fā)動脈粥樣硬化斑塊脫落致腦血管栓塞。

綜上，被鑒定人丁某車禍發(fā)生后即出現“急性腦梗死”系在自身多種基礎疾病主要是嚴重的動脈粥樣硬化及狹窄基礎上，由于車禍應激狀態(tài)、多種病理生理因素共同作用導致。故此分析認為，本次車禍與其急性腦梗死的發(fā)生存在一定的因果關系，建議評定為同等責任，外傷參與度為50%。

被鑒定人目前遺留左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，參照《人體損傷致殘程度分級》第5.7.1.4）項之規(guī)定，評定為七級傷殘。

【鑒定意見】

被鑒定人丁某于2017年6月16日因車禍發(fā)生后即出現“急性腦梗死”系在自身多種基礎疾病主要是嚴重的動脈粥樣硬化及狹窄基礎上，由于車禍應激狀態(tài)、多種病理生理因素共同作用導致。故此分析認為，本次車禍與其急性腦梗死的發(fā)生存在一定的因果關系，建議評定為同等責任，外傷參與度為50%。目前遺留左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，評定為人體損傷七級傷殘。

來源：中國法律服務網