先天性疾病經(jīng)常成為保險公司用來拒賠的“借口”

可你有沒有想過，就算保單上寫了“先天性疾病免責(zé)”，要是保險公司沒盡到足夠的提示義務(wù)，這個條款也可能不算數(shù)？

今天我就通過一個典型案例，來看看當(dāng)先天性疾病碰上“沒加粗提示”的免責(zé)條款時，重疾險拒賠的爭議會如何解決

案情回顧：嬰兒確診先天性疾病，保險公司以免責(zé)條款拒賠

2022年初，張先生為剛出生的兒子購買一份少兒重疾險，投保時保險公司業(yè)務(wù)員僅簡單講解保障范圍，未提及免責(zé)條款，2023年，孩子體檢查出先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），手術(shù)后張先生向保險公司申請理賠。

可保險公司經(jīng)過審核后卻拒絕進行賠付，緣由是保單的“免責(zé)條款”當(dāng)中明明白白寫著，“先天性疾病以及其并發(fā)癥不在保障范圍之內(nèi)”。

張先生這才翻看保單找到該條款，他說投保時根本沒人提醒過有這么一條，而且這條款就混在普通條款里，既沒加粗也沒標(biāo)紅。

他覺得保險公司是故意藏著關(guān)鍵的信息，兩個人來回商量來商量去也沒個結(jié)果，張先生沒轍了，就打算走法律途徑來維護自己的權(quán)益。

要是想要弄清楚這起糾紛的爭議點究竟是啥，那得先搞明白先天性疾病的醫(yī)學(xué)界定以及保險保障的邏輯，

先天性的心臟病是胎兒在母體中心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，是兒童中最為常見的心臟病，發(fā)生概率約為0，6%至1%就本案中的房間隔缺損而言，乃是左右心房中間的間隔發(fā)育欠佳，出現(xiàn)血液分流狀況，可能會引發(fā)呼吸急促、生長緩慢等癥狀，部分患者需通過手術(shù)修補方可恢復(fù)正常生理功能。

從醫(yī)學(xué)方面來講，先天性疾病可不全都算成“投保時就已然存在的病癥”，有一些輕型的病例說不定要在孩子出生好幾個月乃至幾年之后才會被察覺。

在本案中，孩子的病情是在投保之后確診的，而且手術(shù)治療花了好幾萬，這正是張先生買重疾險想要轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

保險公司直接以“先天性”為理由拒賠，完全沒考慮到條款提示義務(wù)的履行，顯然是不公平的。

作為處理過很多先天性疾病理賠糾紛的保險理賠律師，我認為這起案子的核心在于：保險公司能不能憑著“沒加粗、沒提示”的先天性疾病免責(zé)條款就拒絕賠付？

依據(jù)相關(guān)《保險法》之規(guī)定對于保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭形式向投保人說明該條款的內(nèi)容；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

此處所說的“足夠引人矚目”，一般需要借助加粗、黑體、下劃線等醒目的格式來體現(xiàn)，

在這起案子當(dāng)中，保險公司把“先天性疾病免責(zé)”那個條款藏在老長的合同文本里邊，既沒弄啥顯眼的標(biāo)識，也沒法拿出證據(jù)證明業(yè)務(wù)員跟張先生有過口頭講解。

從法官裁判的邏輯來看，這種“隱形免責(zé)”條款因為沒滿足“提示義務(wù)”的法定要求，應(yīng)該被認定為無效。

在實際的實例當(dāng)中，類似的判決一般也是依照這般原則：法院會認真去核查免責(zé)條款的提示方式，要是碰到“弱化提示”“表述含混”這類狀況，一般會站在投保人那一方，支持他們的理賠訴求。

但每個個案的那些細節(jié)對最后的結(jié)果影響很大，

打個比方，要是保單里的免責(zé)條款沒加粗，但投保人在“已閱讀并理解所有條款”的確認欄簽了名，而且保險公司還能拿出錄音來證明有過口頭說明，那判決結(jié)果或許就大不一樣。

所以遇到重疾險拒賠的情況，千萬別只憑自己的主觀判斷，一定要讓專業(yè)的保險理賠律師來梳理證據(jù)鏈。

還有一個案例，劉女士給女兒投保了重疾險，孩子被確診為先天性膽道閉鎖后申請理賠，保險公司以“先天性疾病免責(zé)”為由拒賠，最后法院支持了保險公司的主張。

這兩樁案子結(jié)局不同，關(guān)鍵之處就在于條款的提示辦法，

劉女士的保單里，“先天性疾病免責(zé)”條款被單獨列為“重要提示”章節(jié)還用加粗的黑體字印刷，而且投保單上有劉女士手寫的“本人已仔細閱讀并理解免責(zé)條款，同意接受其約束”字樣。

保險公司還提交了投保時的視頻錄像，能證明業(yè)務(wù)員逐字解釋了該條款。

法院認為，這種情況下，保險公司已經(jīng)充分履行了提示和說明義務(wù)，免責(zé)條款是有效的。

這也再次表明，保險合同里“提示義務(wù)”的履行情況，是左右法律維權(quán)成敗的關(guān)鍵小細節(jié)，

先天性疾病引發(fā)的理賠爭議，表面上看是對“疾病性質(zhì)”的認定問題，實際上是保險公司是否履行了條款提示義務(wù)的較量。很多當(dāng)事人碰到這種拒賠情況，要么因為看不懂合同條款就放棄維權(quán)，要么因為缺乏證據(jù)意識而錯過了勝訴的機會。

何帆律師擁有醫(yī)學(xué)方面的背景，能夠精準區(qū)分“先天性病癥”與“投保之后新出現(xiàn)的病癥”的醫(yī)學(xué)界限，不會被保險公司的那些概念給混淆帶偏；

何帆律師曾有過在保險公司當(dāng)法律顧問的經(jīng)歷，清楚他們慣用拿條款漏洞來搞拒賠那一套，能立馬找到“未提示”“未說明”這類關(guān)鍵的突破口；

最后，每個案子的條款表述、投保流程、病歷細節(jié)等都會可能影響最終結(jié)果。就拿這個案子而言，若張先生的保單對免責(zé)條款進行了加粗提示，這樣結(jié)局或許就會全然不同，若你也遇到因先天性疾病或其他原因被拒賠且不知如何處理拒賠之事，那就來與我聯(lián)系。