指示性摘要

肺癌仍是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一。早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是手術(shù)切除,但有近三分之一的患者無法耐受手術(shù)切除。對于無法手術(shù)切除患者,肺消融術(shù)已被多中心證實是安全有效的替代療法。該文聚焦消融術(shù)治療NSCLC的研究進展,總結(jié)了消融術(shù)在肺癌治療中的適應(yīng)證與禁忌證。詳細(xì)介紹了射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、氬氦刀冷凍消融(argon-helium cryoablation,AHC)等消融技術(shù),包括其作用機制和當(dāng)前應(yīng)用現(xiàn)狀。闡述了消融術(shù)治療NSCLC患者的臨床療效,并分析其安全性及并發(fā)癥的情況。還討論了消融與免疫療法聯(lián)合應(yīng)用的價值,為NSCLC臨床治療策略的改進提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌;肺消融術(shù);適應(yīng)證;臨床療效;并發(fā)癥

雖然目前我國在肺癌的治療和預(yù)防方面已取得了一系列進展,但是根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)來看,肺癌仍是我國死亡率最高的癌種,僅2022年肺癌死亡人數(shù)就高達(dá)73.33萬人[1]。缺乏有效的篩查方法導(dǎo)致肺癌的整體預(yù)后不佳和治療選擇有限。此外,肺部是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一,包括原發(fā)性乳腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌等。

目前,手術(shù)切除仍是早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,通常包括肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)[2]。然而,手術(shù)切除存在許多禁忌證,近三分之一的早期NSCLC患者無法行手術(shù)切除治療[3]。立體定向放射治療(ste-reotactic body radiotherapy,SBRT)是早期NSCLC的二線治療手段,但其存在一定的局限性[4]。尋找新的替代療法,以改善患者整體生存預(yù)后是十分重要的。

過去幾年里,隨著微創(chuàng)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,消融術(shù)在治療NSCLC上取得了重大進展,特別是在治療≤3cm的肺腫瘤獨具優(yōu)勢[5]。在一項共納入792名I期NSCLC患者的Meta分析中,手術(shù)切除與消融術(shù)1~5年總生存率(overall survival,OS)或無病生存期(disease-free survival,DFS)方面無顯著差異[6]。目前常用于NSCLC治療的消融技術(shù)包括射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、氬氦刀冷凍消融(argon-helium cryoablation,AHC)、激光消融、不可逆電穿孔(irreversible electroporation,IRE)及經(jīng)支氣管引導(dǎo)消融等,其中RFA、MWA和AHC統(tǒng)屬于熱消融方式,不同的消融技術(shù)各具優(yōu)勢。肺消融治療作為早期不能手術(shù)的NSCLC患者的替代治療,具有良好局部控制效果,在晚期NSCLC中也可起到姑息治療的作用[7-8]。本文將介紹消融技術(shù)治療NSCLC的適應(yīng)證及禁忌證,總結(jié)不同消融技術(shù)最新的研究進展,探討可行的綜合治療模式。

1

適應(yīng)證

1.1

早期原發(fā)性NSCLC

Ia期NSCLC治療金標(biāo)準(zhǔn)仍是解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[2],然而相關(guān)研究指出,解剖性肺葉切除與較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率存在相關(guān)性,并且可能導(dǎo)致肺功能損失13%左右[9]。亞肺葉切除術(shù)包括肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù),其對整體肺功能的損傷程度低于肺葉切除術(shù)[9]。臨床上,大約有20%的早期NSCLC因心肺功能差而無法耐受手術(shù)切除,肺消融術(shù)逐漸成為治療這部分患者的有效選擇[10]。在一項樣本量76例的病例對照研究中,RFA與亞肺葉切除術(shù)在治療I期NSCLC中OS和無進展生存期(progression-free survival,PFS)無統(tǒng)計學(xué)差異[11]。越來越多臨床研究證明,對比傳統(tǒng)肺切除手術(shù),消融術(shù)治療早期NSCLC患者的生存獲益是非劣性的,且住院費用更低和并發(fā)癥更輕[6,12-13]。我們總結(jié)了不同研究下消融與手術(shù)切除治療I期NSCLC生存情況(表1)。早期NSCLC患者本身預(yù)后并不差,在合并肺部基礎(chǔ)病或其他重要器官病變時,盡量減少肺功能損失和手術(shù)創(chuàng)傷尤為重要,肺消融術(shù)作為補充治療手段,具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢[14]。

1.2

多原發(fā)肺癌

多原發(fā)肺癌(multiple primary lung cancer,MPLC)是指患者同時或先后發(fā)現(xiàn)大于等于兩個的原發(fā)性肺癌病灶,這些病灶在解剖上是分離的,并且無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移[15]。MPLC患者病灶往往位于不同的肺葉,甚至位于對側(cè)肺,所有病灶的解剖性肺葉切除創(chuàng)傷太大,患者通常無法耐受。相關(guān)證據(jù)表明,行雙肺葉切除可能會導(dǎo)致40%的肺功能受損,患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯降低[16]。目前最新MPLC診療專家共識中指出,MPLC最優(yōu)治療是手術(shù)切除、消融治療、SBRT不同治療手段相互聯(lián)合的綜合模式;肺切除聯(lián)合熱消融技術(shù)適用于心肺功能差或合并其他基礎(chǔ)疾病MPLC患者,能最大程度地保留肺功能[17]。

1.3

NSCLC治療后局部復(fù)發(fā)

經(jīng)肺葉切除或全肺切除的患者,切緣附近出現(xiàn)新發(fā)腫瘤即為局部復(fù)發(fā),約占所有手術(shù)患者的3%~4%[18],首次手術(shù)后患者胸腔粘連,再次手術(shù)難度加大風(fēng)險增高,并且再次手術(shù)切除會導(dǎo)致肺功能進一步受損。無法耐受手術(shù)而接受了SBRT治療后,在原發(fā)腫瘤相同的肺葉出現(xiàn)了新發(fā)腫瘤為局部復(fù)發(fā),局部復(fù)發(fā)率約為6%~8%,這部分患者若再行放療治療,可能會誘發(fā)放射性肺炎等并發(fā)癥[19]。針對局部復(fù)發(fā)病例,肺消融術(shù)是有效的選擇,既往手術(shù)后胸腔粘連并不會對消融效果產(chǎn)生影響,反而能減少氣胸的發(fā)生[20]。不僅如此,肺消融創(chuàng)傷極小,對既往肺切除患者的肺功能損傷輕,可重復(fù)多次消融而不會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。YANG等使用MWA治療了21例治療后復(fù)發(fā)的I期NSCLC患者,1年、3年和5年總生存率分別為96.4%、60.6%和26.1%,重復(fù)的MWA無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[21]。

1.4

肺部寡轉(zhuǎn)移瘤

寡轉(zhuǎn)移性疾病(oligometastatic disease,OMD)通常指≤3器官出現(xiàn)≤5個原發(fā)器官外轉(zhuǎn)移病灶的疾病,肺部最常見轉(zhuǎn)移性瘤來源包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃等,當(dāng)肺部轉(zhuǎn)移性病灶數(shù)量有限且可安全切除時,首選手術(shù)切除;針對無法耐受手術(shù)切除者,局部治療如肺消融治療和SBRT是有效的治療手段[22]。但SBRT對某些肺轉(zhuǎn)移瘤的治療效果較差,如直腸腺癌、腎細(xì)胞癌和黑色素瘤等,這種情況下,肺消融是更好的治療方法[23]。肺消融適用于肺轉(zhuǎn)移病灶3~5個,轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≤3cm且無其他部位轉(zhuǎn)移的患者,有證據(jù)表明,得益于局部消融治療方法,肺部寡轉(zhuǎn)移患者比廣泛轉(zhuǎn)移患者有更長的總生存期和無病生存期[24-25]。在最近的一項前瞻、隨機、多中心實驗中,對存在1~5個轉(zhuǎn)移性肺腫瘤且腫瘤最大徑≤3.5cm患者進行冷凍消融治療,最終結(jié)果顯示3年和5年的局部控制率分別為87.9%和79.2%,OS為63.2%和46.7%,表明冷凍消融是局部控制肺部轉(zhuǎn)移瘤的有效手段[26]。

1.5

姑息治療

姑息治療是針對晚期肺癌患者無法治愈時,采取的改善患者器官功能或提高生活質(zhì)量的治療手段。常見的晚期肺癌姑息性治療包括上腔靜脈綜合征的血管內(nèi)治療、肺癌相關(guān)咯血的支氣管動脈栓塞術(shù)以及骨轉(zhuǎn)移的消融術(shù)[27]。肺癌骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致頑固性疼痛、病理性骨折、神經(jīng)功能缺損和活動能力下降。大約50%的骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)疼痛控制不佳,化療和鎮(zhèn)痛藥物在治療頑固性骨轉(zhuǎn)移疼痛病變方面效果并不理想。姑息性消融術(shù)適用于鎮(zhèn)痛治療失效的中重度疼痛者,特別是當(dāng)患者疼痛局限于≤2個部位時,消融后的鎮(zhèn)痛效果更佳[28]。MA等對45例肺癌骨轉(zhuǎn)移的患者進行了姑息性消融治療,在消融后4周后患者疼痛評分明顯下降,消融后3月、6月、12月局部控制率分別為83%、77%、68%,總體并發(fā)癥發(fā)生率2.6%[29]。

2

禁忌證

肺消融術(shù)耐受性良好,禁忌證相對較少。熱消融技術(shù)的禁忌證包括感染控制不良、嚴(yán)重肺肺氣腫、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重器官功能障礙、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重代謝紊亂、廣泛肺外轉(zhuǎn)移且預(yù)期生存期小于3個月的患者,RFA不適用于裝有心臟起搏器或病灶臨近肺門大血管的患者。

3

消融技術(shù)

3.1

RFA

RFA的工作原理是通過連接消融機電極,在兩電極之間產(chǎn)生振蕩電流(頻率約400kHz),分子之間相互碰撞,從而導(dǎo)致摩擦加熱。通常在CT引導(dǎo)下放置電極,穿過皮膚和胸膜至腫瘤,將目標(biāo)組織加熱到60℃~100℃誘導(dǎo)蛋白變性和凝固性壞死,治療時間一般為4~12分鐘[30]。RFA電極可以是單頭或簇狀電極,電極長度、尖端長度和所用電極數(shù)量的選擇取決于腫瘤的大小和位置[31]。由于惡性腫瘤組織導(dǎo)電性能優(yōu)于正常組織,因此惡性腫瘤溫度高于周圍正組織,正常肺作為相對絕緣體能將射頻能量集中在腫瘤內(nèi)。RFA的熱沉效應(yīng)是指由于血管和支氣管熱能散熱效果明顯,導(dǎo)致腫瘤內(nèi)熱能較少,削弱了對腫瘤的殺傷效果的現(xiàn)象,這需要醫(yī)師考量腫瘤位置是否合適或調(diào)整消融參數(shù)以降低熱沉效應(yīng)的影響[32]。

3.2

MWA

MWA利用了高頻電磁波(915MHz或2450MHz)產(chǎn)生的磁場,使腫瘤組織內(nèi)水分子高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生動能,動能又轉(zhuǎn)換為熱能,短時間內(nèi)將組織溫度升高到60℃~150℃,高溫導(dǎo)致腫瘤組織細(xì)胞凝固性壞死[33]。由于MWA是直接加熱組織并不依賴于電導(dǎo),因此被認(rèn)為具有較小的熱沉積效應(yīng),不受腫瘤旁血管和氣道的影響,并且能夠達(dá)到更快、更大和更精準(zhǔn)的消融效果[34]。此外多針MWA能最大限度地保證球形消融區(qū)。CAZZATO等對使用雙針及三針MWA治療肝腫瘤進行比較,研究發(fā)現(xiàn)三針較雙針有著更大、更接近球形的消融區(qū)域[35]。

3.3

AHC

AHC利用了焦耳-湯普森效應(yīng),氬在高壓環(huán)境下時保持液態(tài),當(dāng)降低壓力時氬轉(zhuǎn)為氣態(tài),這個過程需要吸收大量能量,致使組織溫度將至-40℃以下,再接通氦氣釋放熱量,溫度升至20℃~40℃。不斷的降溫升溫使蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞破裂和組織缺血,達(dá)到損毀腫瘤組織的目的[36]。AHC有助于精確消融區(qū)的邊緣,因為在CT掃描下可以看到升降溫導(dǎo)致的組織水腫和結(jié)冰。值得一提的是,由于AHC破壞了細(xì)胞膜但卻未導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物的破壞,因此機體免疫系統(tǒng)可正常識別腫瘤細(xì)胞抗原,從而激活抗腫瘤免疫反應(yīng),AHC聯(lián)合免疫治療有望達(dá)到更好的效果[37-38]。

3.4

激光消融

激光消融通過在病灶周圍放置激光微型導(dǎo)管,使用激光器通過光纖電纜輸送1064nm的激光,使得局部組織溫度升高。激光燒蝕引起的壞死區(qū)域相對較小,可以更好地控制和預(yù)測[39]。激光消融肺腫瘤的實踐并不廣泛,關(guān)于其有效性和安全性的文獻(xiàn)極其稀少。

3.5

IRE

IRE是直接使用微秒到毫秒長的電脈沖產(chǎn)生電場,不可逆地使細(xì)胞膜破裂并導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,由于該技術(shù)有誘發(fā)全身肌肉震顫痙攣的風(fēng)險,因此需要在全身麻醉及神經(jīng)肌肉阻滯下進行。IRE與熱消融技術(shù)的不同之處在于,它僅影響細(xì)胞膜,而不影響其他組織。理論上,IRE導(dǎo)致的熱沉效應(yīng)很輕微,不受病變靠近血管或支氣管的影響[40]。然而,THOMSON等在一項用IRE治療肺部惡性腫瘤的前瞻性隊列研究中,1年復(fù)發(fā)率61%,導(dǎo)致的較高復(fù)發(fā)率有待與其他消融方式比較[41]。

3.6

經(jīng)支氣管引導(dǎo)消融術(shù)

隨著電磁導(dǎo)航和機器人引導(dǎo)技術(shù)的進步,支氣管鏡可達(dá)到遠(yuǎn)端支氣管進入外周腫瘤,經(jīng)支氣管引導(dǎo)的消融技術(shù)孕育而生。最新研究中,LAU等對30例肺癌患者進行了經(jīng)支氣管引導(dǎo)的MWA,術(shù)后一月CT掃描提100%技術(shù)有效,1例患者出現(xiàn)了輕度咯血,無氣胸患者[42]。與經(jīng)皮消融術(shù)相比,經(jīng)支氣管消融術(shù)不穿破胸膜腔,因此引起的氣胸較少,但局限于沒有清晰的術(shù)中圖像引導(dǎo),保證足夠的消融區(qū)域變得尤為困難[43]。

3.7

不同消融技術(shù)的比較

截止目前,不同消融技術(shù)之間的研究較多,主要還是關(guān)注于RFA、MWA和AHC三種熱消融技術(shù)。RFA作為最早運用于肺癌治療的消融技術(shù),大量的研究證明了它良好的治療效果和較輕的并發(fā)癥。在一項雙中心的回顧性研究中,82例患者接受了RFA治療,1年、2年、3年的局部進展率分別為11.5%、18.3%、21.1%,腫瘤的大小是局部進展的獨立危險因素[44],大于2cm的腫瘤RFA后復(fù)發(fā)的風(fēng)險增大約三倍。相當(dāng)?shù)淖C據(jù)表明,MWA有著不差于RFA的局部控制率,在YANG等研究中,MWA治療47例無法手術(shù)的NSCLC,局部控制率1年96%,3年64%,5年48%[45]。MWA有著更高的溫度峰值,并且升溫的速度也要快于RFA,擁有著更好的可重復(fù)性。AHC對腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物不造成損害,引起的遠(yuǎn)隔效應(yīng)也更強,與免疫治療聯(lián)合的綜合療法是其一大優(yōu)勢。針對AHC治療NSCLC局部控制效果,ZHANG等人在34個經(jīng)AHC治療患者中觀察到僅1例(3%)局部進展[46]。三種熱消融技術(shù)均表現(xiàn)出不錯的局部控制效果。2015年美國外科醫(yī)師協(xié)會(American College of Surgeons,ACS)進行的前瞻性研究(Z4033)中,RFA治療54名Ia期NSCLC患者1年、2年OS分別為86.3%、69.8%,肺功能無明顯損害[47]。MWA治療后,1年、3年和5年OS分別為89%、43%、16%,且腫瘤直徑小于3.5cm生存率更高[45]。在治療早期NSCLC患者中,AHC同樣擁有較高的OS,2年和3年OS可達(dá)88%和87%[48]。不難發(fā)現(xiàn)不同熱消融技術(shù)之間,患者總生存期并無明顯差異。MACCHI等進行了RFA與MWA的隨機對照實驗(LUMIRA實驗),結(jié)果顯示兩者之間OS無差異,但MWA患者疼痛更輕、腫瘤體積減小更多[49]。在一項樣本量為4360例的Meta分析中,JIANG等對三種熱消融技術(shù)的有效性和安全性進行了比較,研究發(fā)現(xiàn)AHC的局部控制率要差于RFA和MWA,而三者之間的安全性相當(dāng)[50]。但關(guān)于三種技術(shù)間的對比研究還較少,期待更多前瞻性大樣本研究探討哪種消融技術(shù)最優(yōu)。我們對不同消融技術(shù)的優(yōu)缺點做出了總結(jié)(表2)。

4

消融相關(guān)并發(fā)癥

消融術(shù)治療NSCLC并發(fā)癥發(fā)生率低且較輕,死亡率0%~0.2%。不論采取哪種消融技術(shù),氣胸是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為10%~65%,其中約5%~25%的病例需要放置胸管[20]。氣胸的管理措施取決于嚴(yán)重程度,小量氣胸肺萎陷程度小于30%,中量氣胸肺萎陷30%~50%,大量氣胸肺萎陷超過50%。小量氣胸可不進行臨床干預(yù),可拍攝胸部X線片和監(jiān)測臨床癥狀來觀察。中量至大量氣胸且胸悶呼吸困難等癥狀明顯者,需行胸腔閉式引流術(shù)。還有大約10%患者術(shù)中無并發(fā)癥,術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸,消融術(shù)后3天應(yīng)拍攝胸片,以盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性氣胸[51]。臨床中,大部分氣胸患者經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn),但也有少部分患者氣胸持續(xù)存在,轉(zhuǎn)變?yōu)轭B固性氣胸。頑固性氣胸的患者可能提示支氣管胸膜瘺的可能,需要支氣管鏡下進一步確認(rèn),支氣管胸膜瘺是消融治療過程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率0.6%~0.7%,通常采取放置支氣管支架、手術(shù)修復(fù)和胸膜固定術(shù)等治療方式[52]。肺部手術(shù)史、消融區(qū)緊貼胸膜以及肺氣腫病史可能是消融后支氣管胸膜瘺的高風(fēng)險因素,消融前應(yīng)充分評估病灶位置,消融過程中盡量避免消融區(qū)覆蓋胸膜表面,可以最大限度地減少瘺管的形成[53]。

消融后咯血和出血的發(fā)生率分別為14%和17%,一項系列研究中指出,出血的危險因素包括病灶<1.5cm、病灶內(nèi)血管穿行、肺基底區(qū)病灶和使用多個電極[54]。AHC術(shù)后胸腔積液較為常見,由于缺乏止血和凝血作用,且使用探針數(shù)量更多,導(dǎo)致冷凍消融出血的發(fā)生率(7%~36%)高于RAF和MWA。約3%的AHC出血患者需要進一步治療,包括支氣管鏡下治療及嚴(yán)重時氣管插管[55]。長時間的咯血,可能要警惕罕見嚴(yán)重并發(fā)癥肺動脈假性動脈瘤,其死亡率高達(dá)33%~80%,持續(xù)性咯血患者應(yīng)及時行增強CT掃描以盡早發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥,經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)是肺動脈假性動脈瘤的首選治療方法。相關(guān)研究指出,假性動脈瘤的發(fā)生可能與消融后血管的熱損傷和機械損傷有關(guān)[56]。

其他并發(fā)癥包括胸腔積液、針道播散和周圍神經(jīng)損傷等。約5%~17%的病例會出現(xiàn)胸腔積液,通常為少量胸腔積液機體可自行吸收[57]。針道播散是較為罕見的并發(fā)癥,熱消融通常在拔出消融針管的繼續(xù)消融,針道消融降低了穿刺播散的風(fēng)險,但仍有0.5%病例出現(xiàn)針道播散[58]。由于周圍神經(jīng)對熱敏感,因此它們可能會在消融區(qū)附近受熱損傷,通常包括臂神經(jīng)、膈神經(jīng)或肋間神經(jīng),消融前規(guī)劃好進針路線能減少神經(jīng)的損傷,外周神經(jīng)損傷可口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物,必要時請神經(jīng)學(xué)?？茣\[59]。另有相關(guān)研究報道了AHC后患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征,這可能與細(xì)胞膜破壞、內(nèi)容物快速釋放,導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)有關(guān)[60]。

5

消融術(shù)后隨訪及療效評價

影像學(xué)監(jiān)測是消融術(shù)后最重要的復(fù)查手段,首選胸部CT掃描。手術(shù)切除可獲取病灶的無病切緣,而消融區(qū)仍保留在肺內(nèi),因此消融術(shù)后CT影像學(xué)特征的分析對評估消融效果、監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)尤為重要。經(jīng)消融治療后患者需在1、3、6、9和12個月時進行胸部CT掃描,之后每年復(fù)查一次。消融6個月后,如果懷疑腫瘤復(fù)發(fā)進展,可行PET-CT全身掃描觀察有無異常代謝[61]。

消融結(jié)束后即刻行CT掃描,由于消融區(qū)的滲出或出血,我們會發(fā)現(xiàn)3~6cm大小的磨玻璃影或絮狀影完全覆蓋靶病灶,包括腫瘤和消融病灶的周圍肺組織。消融后第一天CT掃描主要用于觀察有無明顯氣胸或胸腔積液,以便及時處理。消融后隨訪應(yīng)以1月CT掃描作為對比基線,消融區(qū)通常會持續(xù)縮小吸收,并在3個月之后維持穩(wěn)定的大小,表現(xiàn)出幾種不同的影像學(xué)結(jié)果:如消失、縮小、空洞、纖維化等。值得一提的是,AHC消融區(qū)的吸收縮小往往要快于RFA和MWA。術(shù)后首次CT掃描局部療效評估,完全消融指病灶吸收消失或纖維化或形成空洞;不完全消融指消融區(qū)內(nèi)仍有典型肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)或有部分強化結(jié)節(jié)存在,可能需要再次消融治療。如果1月隨訪評估為完全消融,隨后復(fù)查發(fā)現(xiàn)消融區(qū)持續(xù)擴大或病灶內(nèi)新發(fā)強化結(jié)節(jié),則高度提示腫瘤復(fù)發(fā)和局部進展[62]。顯著影響消融預(yù)后的因素似乎未被證實,但多項研究結(jié)果提示腫瘤大小可能是差預(yù)后的危險因素。MCDEVITT等回顧性分析了47例患者經(jīng)AHC治療的療效,中位無進展生存期14個月,中位總生存期33個月,多變量分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑>3cm疾病進展風(fēng)險提高3.2倍[63]。KODAMA等使用RFA治療了44例肺癌患者,隨訪期間發(fā)現(xiàn)5例(11.4%)患者出現(xiàn)局部進展,1、3、5年總生存期分別為97.7%、72.9%、55.7%,腫瘤大小和性別是影響預(yù)后的獨立危險因素[64]。此外,HEALEY等在MWA治療中同樣發(fā)現(xiàn),<3cm的腫瘤技術(shù)成功率是>3cm腫瘤的11.1倍[65]。說明消融技術(shù)更適用于≤3cm的肺腫瘤,能達(dá)到更好的療效和預(yù)后。

6

消融術(shù)與SBRT

立體定向放射治療(SBRT)是不適合手術(shù)的早期NSCLC患者的二線治療,對患者的創(chuàng)傷也較輕微。然而,SBRT與消融術(shù)相比有著諸多限制。首先,肺消融術(shù)可同步行病理穿刺活檢,而SBRT體外照射是無法獲取肺腫瘤組織的;其次,SBRT需要進行2~5次放射治療,雖然劑量很小,但患者仍有罹患放射性肺炎的可能。SBRT雖然為非侵入性治療手段,但由于需要放置皮下標(biāo)記物,也會出現(xiàn)氣胸和出血等并發(fā)癥,此外還可能引起放射性血管神經(jīng)損傷[66]。關(guān)于消融與SBRT的療效對比,幾項研究均報道了消融與SBRT在治療早期NSCLC中有著相當(dāng)?shù)腛S或PFS,局部控制效果上也無明顯差異[67-69]。臨床中對于不耐受手術(shù)切除的患者,治療方式選擇選擇應(yīng)基于多學(xué)科會診(multi-disciplinarytreatment,MDT)模式,在充分考慮患者個體情況下做出決定。

7

消融后免疫反應(yīng)與綜合療法

消融療法導(dǎo)致機體抗腫瘤免疫增強是一新研究領(lǐng)域。消融過程中細(xì)胞膜破壞但細(xì)胞內(nèi)抗原物質(zhì)完好,釋放到體液中導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活,T細(xì)胞、B細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞(antigen-presenting cell,APC)和NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞募集在腫瘤細(xì)胞周圍。APC識別并攝取腫瘤抗原并將其呈遞給T細(xì)胞,導(dǎo)致T細(xì)胞和B細(xì)胞等細(xì)胞的激活分化,經(jīng)進一步克隆擴增后隨體液循環(huán)運送至遠(yuǎn)端腫瘤或消融區(qū)殘余腫瘤處,T細(xì)胞等進一步浸潤腫瘤并識別和殺傷腫瘤細(xì)胞。這種消融術(shù)后的免疫反應(yīng),被稱為“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”,此前有大量研究報道這一現(xiàn)象,我們對其做出了總結(jié)(表3)[70-75]。值得注意的是,有研究指出AHC誘導(dǎo)的消融后免疫反應(yīng)比RFA或MWA大得多,這可能由于AHC僅導(dǎo)致細(xì)胞破裂而對細(xì)胞內(nèi)組織破壞較輕,完整且未變性抗原誘發(fā)了更強的免疫反應(yīng)[76-77]?；谙诤蟮倪h(yuǎn)隔效應(yīng),似乎消融術(shù)聯(lián)合免疫治療有可行性。JIANG等對AHC聯(lián)合納武利尤單抗治療晚期NSCLC的32名患者做出回顧性分析,與單純AHC治療組相比較,聯(lián)合治療組短期療效明顯改善[38]?；陂L達(dá)10年的隊列研究中,BONNET等對經(jīng)RFA或AHC聯(lián)合免疫檢查點阻斷劑(immune checkpoint blockade,ICB)治療的78例患者跟蹤隨訪,結(jié)果顯示兩者聯(lián)合治療有良好的安全性,但與單純消融患者比較療效并無差異[78]。目前關(guān)于消融聯(lián)合免疫治療的研究還較少,還有待進一步證明該模式的有效可行性。

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局限性

消融術(shù)治療肺癌仍存在以下幾個問題:①并非所有NSCLC患者都適合消融治療,例如心肺功能嚴(yán)重不全或終末期NSCLC患者。②消融術(shù)只對局部病灶治療,無法進行淋巴結(jié)清掃。③消融效果受腫瘤大小影響,>3cm腫瘤消融療效欠佳。

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小結(jié)

消融術(shù)作為一種微創(chuàng)治療技術(shù),已得到長足的發(fā)展,在NSCLC的治療中具有重要地位。消融術(shù)在治療早期或晚期NSCLC中都能發(fā)揮作用,具有并發(fā)癥輕、局部控制效果好、肺功能損失小、治療費用低、可重復(fù)進行等優(yōu)點。不同消融技術(shù)各具優(yōu)缺點,應(yīng)結(jié)合病灶和患者情況選擇最合適的消融方法。消融相關(guān)并發(fā)癥較輕,但罕見并發(fā)癥常危及生命,需及時監(jiān)測及妥善處理。同時,消融術(shù)后隨訪主要基于影像學(xué)檢查,需仔細(xì)監(jiān)測消融區(qū)大小和實性成分有無變化。消融聯(lián)合免疫的綜合治療模式仍在探討中,該模式有望達(dá)到更好的治療效果?？傊?隨著消融技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,其在臨床中也將發(fā)揮更重要的作用。

【參考文獻(xiàn)】（略）

文章來源

趙應(yīng)鼎,薛天天,李邦勝,資棋涵,王曦

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院胸外一科,云南昆明650118

《現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)》2025 年 07 月 第 33 卷第 07 期

內(nèi)容來源: 介入資訊

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員
  

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進行口頭報告
  

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