關(guān)注公眾號，后臺回復(fù)24獲取25年高血壓指南PDF（注意是后臺不是評論區(qū)）

血壓測量看似簡單，卻是心血管疾病診療中最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。臨床工作中經(jīng)常遇到這樣的情況：同一位患者在不同醫(yī)生處測得的血壓值存在明顯差異，有時(shí)甚至影響了高血壓的診斷和治療決策。

其實(shí)，準(zhǔn)確的血壓測量遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜，需要嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化方案才能確保結(jié)果的可靠性。2025年ACC高血壓指南對診室血壓測量提出了更為嚴(yán)格的要求，我們來看看這些新的變化對我們的臨床實(shí)踐有什么啟發(fā)。

測量技術(shù)的發(fā)展演變 1.1 從水銀柱到現(xiàn)代設(shè)備

診室血壓測量經(jīng)歷了從聽診法配合校準(zhǔn)水銀柱到無汞設(shè)備，再到現(xiàn)代示波法的發(fā)展歷程。由于汞的環(huán)境和安全問題，傳統(tǒng)的水銀血壓計(jì)在臨床中已基本被淘汰。目前廣泛使用的示波法設(shè)備通過測量袖帶充氣或放氣過程中的振蕩波來估算血壓值，在袖帶振蕩最大的點(diǎn)，袖帶內(nèi)壓力等于動(dòng)脈平均壓，而收縮壓和舒張壓則通過制造商專有算法估算得出。

示波法的優(yōu)勢在于：操作簡便、減少了聽診法中聽診器放置不當(dāng)、袖帶放氣速度過快、數(shù)字偏好以及檢查者聽力缺陷等問題。2025年ACC指南明確推薦，在標(biāo)準(zhǔn)化方案下使用經(jīng)過嚴(yán)格驗(yàn)證的示波法設(shè)備替代聽診法。相比之下，中國2024年高血壓指南雖然也認(rèn)可示波法的優(yōu)勢，但對設(shè)備替代的推薦程度相對溫和。

1.2 設(shè)備驗(yàn)證的關(guān)鍵作用

不是所有的示波法設(shè)備都能保證準(zhǔn)確性。只有通過嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化方案驗(yàn)證的設(shè)備才被推薦用于臨床實(shí)踐。美國醫(yī)學(xué)會(huì)建立的驗(yàn)證設(shè)備清單（validatebp.org）為臨床提供了權(quán)威的設(shè)備選擇指導(dǎo)，這種集中化的設(shè)備驗(yàn)證數(shù)據(jù)庫在國內(nèi)尚未建立。值得注意的是，目前大多數(shù)示波法設(shè)備的驗(yàn)證研究主要在竇性心律患者中進(jìn)行，對于心房顫動(dòng)患者的驗(yàn)證數(shù)據(jù)仍然有限。

筆者提示 很多科室使用的血壓計(jì)從未進(jìn)行過驗(yàn)證或校準(zhǔn)，這是造成測量誤差的重要原因。建議每個(gè)科室建立設(shè)備管理檔案，按照制造商指導(dǎo)定期校準(zhǔn)設(shè)備。對于心房顫動(dòng)患者，建議優(yōu)先考慮24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測來輔助診斷。

準(zhǔn)確的血壓測量始于充分的患者準(zhǔn)備。患者應(yīng)在安靜環(huán)境中休息至少5分鐘，避免在測量前30分鐘內(nèi)吸煙、飲用咖啡或劇烈運(yùn)動(dòng)。正確的體位包括：患者坐位，雙腳平放地面，背部有支撐，手臂置于心臟水平位置。

國內(nèi)外指南在這方面要求基本一致，但在實(shí)際執(zhí)行中，美國指南對環(huán)境控制的要求更為嚴(yán)格，特別強(qiáng)調(diào)測量環(huán)境的安靜程度和溫度控制。

2.2 袖帶選擇與放置

合適尺寸的袖帶對測量準(zhǔn)確性至關(guān)重要。Cuff(SZ)隨機(jī)交叉試驗(yàn)證實(shí)，使用不合適尺寸的袖帶會(huì)顯著影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。袖帶氣囊寬度應(yīng)覆蓋上臂圍的至少80%，長度應(yīng)環(huán)繞上臂至少一圈。袖帶下緣應(yīng)距肘窩2-3厘米，松緊程度以能插入一根手指為宜。

2.3 測量次數(shù)與數(shù)值記錄

單次血壓測量易受隨機(jī)變異影響，不足以作為臨床決策依據(jù)。Powers等研究表明，至少兩次不同時(shí)間的測量，每次取2-3個(gè)讀數(shù)的平均值，能夠最大程度減少測量誤差，提供更準(zhǔn)確的診室血壓估算。Kronish等的比較研究進(jìn)一步證實(shí)了不同診室血壓測量方案的診斷準(zhǔn)確性存在顯著差異。

筆者提示 實(shí)踐中建議采用"3-2-1"原則：第一次血壓升高時(shí)，間隔3-5分鐘再測2次，取后兩次的平均值記錄。如果兩次讀數(shù)差異超過10mmHg，應(yīng)再次測量。這個(gè)簡單的做法能顯著提高血壓測量的可靠性。

自動(dòng)化診室血壓測量是近年來備受關(guān)注的新技術(shù)。部分示波法設(shè)備能夠在一次啟動(dòng)后自動(dòng)獲得多次讀數(shù)，這被稱為AOBP。在已發(fā)表的研究中，AOBP通常在無醫(yī)務(wù)人員在場的情況下進(jìn)行（即"無人值守AOBP"）。

這項(xiàng)技術(shù)在國外應(yīng)用較為普遍，但在國內(nèi)的推廣仍處于起步階段。主要原因包括設(shè)備成本較高、醫(yī)患溝通習(xí)慣以及對新技術(shù)的接受度等因素。

3.2 AOBP與傳統(tǒng)測量的對比

Roerecke等的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，無人值守AOBP的平均值低于有醫(yī)務(wù)人員在場時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化方案獲得的診室血壓。雖然無人值守AOBP與診室外血壓監(jiān)測的組間平均值無顯著差異，但個(gè)體間仍可能存在較大差異。有限的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)化方案時(shí)，無人值守AOBP與有人值守AOBP之間通常無顯著差異。

3.3 人員培訓(xùn)的重要性

無論采用何種血壓測量方法，醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)都至關(guān)重要。美國指南明確要求醫(yī)務(wù)人員接受初始培訓(xùn)和持續(xù)教育，建議每6-12個(gè)月進(jìn)行一次能力評估，這種系統(tǒng)性的培訓(xùn)要求在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)行程度參差不齊。

筆者提示 在心內(nèi)科門診工作中發(fā)現(xiàn)，患者對AOBP接受度逐漸提高，特別是對"白大衣高血壓"明顯的患者。建議在引入AOBP時(shí)，要充分向患者解釋操作流程，消除其顧慮。同時(shí)，AOBP設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)也很重要，需要定期校準(zhǔn)以確保準(zhǔn)確性。

對于肥胖患者，常規(guī)袖帶可能無法完全覆蓋粗大的上臂，導(dǎo)致測量值偏高。這時(shí)應(yīng)選擇大號或特大號袖帶，必要時(shí)可考慮在前臂測量，但需要注意前臂血壓通常比上臂血壓高10-15mmHg。隨著我國肥胖患病率的上升，這個(gè)問題在臨床中越來越常見，但很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏不同尺寸的袖帶配置。

4.2 心律不齊患者的特殊考慮

對于房顫等心律不齊患者，單次或少數(shù)幾次的血壓測量往往不能準(zhǔn)確反映血壓水平。建議多次測量取平均值，或考慮使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。目前示波法設(shè)備在心律不齊患者中的驗(yàn)證數(shù)據(jù)仍然有限，這是臨床應(yīng)用中需要注意的局限性。

在國內(nèi)，房顫患者的血壓測量往往依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的操作指導(dǎo)，這與國外指南的詳細(xì)規(guī)范存在一定差距。

4.3 老年患者的測量注意事項(xiàng)

老年患者常存在動(dòng)脈硬化，可能出現(xiàn)假性高血壓現(xiàn)象。此時(shí)聽診法可能更為準(zhǔn)確，或者需要結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行綜合判斷。另外，老年患者容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議常規(guī)進(jìn)行立位血壓測量。

4.4 手表、手環(huán)等新型設(shè)備

雖然無袖帶血壓測量設(shè)備在技術(shù)上不斷進(jìn)步，但2025年ACC指南明確指出，目前不推薦將無袖帶設(shè)備用于高血壓的診斷或管理。2022年系統(tǒng)回顧和薈萃分析評估了15種無袖帶設(shè)備的驗(yàn)證方案，雖然結(jié)果顯示一定的準(zhǔn)確性，但設(shè)備間的異質(zhì)性仍然較大。

不少國產(chǎn)無袖帶血壓監(jiān)測設(shè)備正在快速發(fā)展，部分產(chǎn)品在國內(nèi)市場已有一定應(yīng)用，但在國際驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)方面仍有待完善。

筆者提示 臨床中經(jīng)常遇到患者詢問智能手表或手環(huán)的血壓測量功能是否可靠。目前建議患者僅將這些設(shè)備作為血壓變化趨勢的參考，不能替代標(biāo)準(zhǔn)的袖帶式血壓測量。對于確實(shí)需要頻繁監(jiān)測的患者，還是推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的家用血壓計(jì)。

準(zhǔn)確的診室血壓測量是高血壓診療的基石，需要我們在設(shè)備選擇、測量技術(shù)、人員培訓(xùn)等多個(gè)層面嚴(yán)格把關(guān)。2025年ACC指南的更新提醒我們，即使是看似簡單的血壓測量，也需要不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)。