作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時就醫(yī)

在近日召開的歐洲心臟病學(xué)大會以及世界心臟病學(xué)大會上，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）公布了2019年血脂管理指南的重點更新。這份更新中納入了2019年到2025年以來的多項臨床證據(jù)，對心血管疾病的風(fēng)險評估，預(yù)防等方面，做出了全面的更新。

今天的這篇文章，重點來和大家聊一下在此次更新的指南中，心血管風(fēng)險評估以及低密度脂蛋白膽固醇合理控制的問題。

此次發(fā)布的血脂指南更新中，對于心血管疾病風(fēng)險評估以及風(fēng)險分級也進行了更新。在評估工具方面，有原來的Score評分模型，更新為了Score2和SCORE2-OP評分模型，分別用于70歲以下成年人和70歲及以上成年人的10年致死性和非致死性心血管疾病的風(fēng)險，這個工具結(jié)合年齡、性別，收縮壓水平，是否吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等因素，還結(jié)合了不同地域間的心血管疾病風(fēng)險分級，能夠給出更全面的風(fēng)險評分。

當(dāng)然需要指出的是，此次更新的新指南中，風(fēng)險評估工具得出的評分，只是其中的一小部分，對于心血管疾病的風(fēng)險分層，指南更新給出了更細化的闡述，指南中將心血管疾病風(fēng)險分為低危，中危，高危和極高危四類。

通過臨床確診或影像學(xué)證明明確有心血管疾病問題的人群，包括急性心絞痛或不穩(wěn)定心絞痛，慢性冠脈綜合征，進行過冠狀動脈重建術(shù)（支架、搭橋等），中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作，以及外周動脈疾病的人群，無需進行風(fēng)險評估評分，都屬于極高危風(fēng)險。

已有并發(fā)癥的糖尿病患者，或至少有3個心血管主要風(fēng)險因素，1型糖尿病患者20年以上的，腎功能重度不全（腎小球濾過率＜30）的人群，也都屬于極高危風(fēng)險。

通過評分工具計算出致命或非致命心血管疾病10年風(fēng)險超過20%的人群；有家族性高膽固醇血癥合并心血管疾病或另一個主要風(fēng)險因素的人群，也屬于極高危風(fēng)險。

由此我們可以看出，以前的關(guān)于已有心血管疾病才屬于極高危的概念應(yīng)該更新了，即使是沒有心血管疾病，但有多個合并的危險因素，或有腎臟的高風(fēng)險因素，以及通過評分工具10年心血管疾病風(fēng)險高于20%的人群，也都屬于極高危風(fēng)險。

對于這部分人群，在做好相關(guān)其他風(fēng)險因素控制的同時，積極嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇是非常必要的，指南指出，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)應(yīng)該在1.4mmol/L以下，并在基線基礎(chǔ)上降低超過50%。

對于高危風(fēng)險人群，指南指出，有一項顯著升高的單一風(fēng)險因素，特別是總膽固醇超過8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇超過4.9mmol/L，或血壓超過180/110mmHg的情況，都可以評估為高危風(fēng)險。

有家族性高膽固醇血癥但無其他主要危險因素的人群，無并發(fā)癥的糖尿病人群，中度腎功能不全的人群，10年心血管風(fēng)險評估超過10%不到20%的人群，同樣也屬于高危風(fēng)險人群。

對于這部分人群，也應(yīng)該在控制各項其他風(fēng)險因素的前提下，對低密度脂蛋白膽固醇進行積極控制，控制目標(biāo)應(yīng)該至少低于1.8mmol/L。

值得注意的是，在此次更新的指南中，并非只是給出了死板的心血管風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，同時還指出了其他風(fēng)險因素，可能存在的影響。指南指出，在考慮心血管疾病風(fēng)險評估時，還應(yīng)該考慮早發(fā)性心血管疾病家族史，肥胖，社會因素影響，久坐不動，睡眠呼吸暫停綜合征，過早絕經(jīng)等多重因素的影響，同時還單獨列出了兩個重要的生物學(xué)標(biāo)志，高敏感C反應(yīng)蛋白水平超過2mg/dL，脂蛋白a超過>50 mg/dL （>105 nmol/L），也是心血管疾病評估的重要危險因素，也應(yīng)該在上述常規(guī)風(fēng)險評估之外評估風(fēng)險。

此外，在此次更新的指南中，雖然在風(fēng)險分層中分了4層，但也提出了極端風(fēng)險人群的概念，對于這部分人，也給出了更嚴格的血脂控制目標(biāo)。

極端風(fēng)險人群主要包括以下兩類人群——

1.使用最大耐受劑量的他汀治療，仍然復(fù)發(fā)心腦血管事件的人群，如一年內(nèi)再次發(fā)生心梗、缺血性腦卒中等的人群。

2.已有心血管疾病同時合并多血管疾病的的人群，例如同時已有冠心病合并外周動脈疾病，合并頸動脈狹窄等問題的患者。

對于這兩類人群，其心血管疾病風(fēng)險被定義為“極端風(fēng)險”，指南建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降到1.0mmol/L以下，而且部分患者甚至應(yīng)該考慮進一步降低。

對于這個更低的低密度脂蛋白控制要求，是在新指南推薦進行更靈活風(fēng)險評估基礎(chǔ)上而來的，而進一步降低的低密度脂蛋白膽固醇風(fēng)險，能夠進一步減輕血管的慢性炎癥反應(yīng)，抵消脂蛋白a升高（目前還沒有專門的針對性藥物）帶來的額外心血管風(fēng)險。

如何實現(xiàn)這樣嚴格的血脂控制目標(biāo)呢？當(dāng)然應(yīng)該在做好健康生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，合理地使用藥物進行干預(yù)。為大家總結(jié)了指南給出的降脂用藥的常規(guī)降脂強度情況，希望能夠?qū)Υ蠹业暮侠硭幬镞x用能夠有所幫助。

• 中等強度他汀，低密度脂蛋白降低30%左右
• 高強度他汀，低密度脂蛋白下降約50%
• 依折麥布，低密度脂蛋白下降約20%
• 貝派地酸，低密度脂蛋白下降約23%
• 依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降38%
• 高強度他汀+依折麥布，低密度脂蛋白下降60%
• 高強度他汀+貝派地酸，低密度脂蛋白下降58%
• 高強度他汀+依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降68%
• PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降60%
• PCSK9抑制劑+依折麥布，低密度脂蛋白膽固醇下降70%
• PCSK9抑制劑+依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降約75%
• 高強度他汀+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降約75%
• 高強度他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降80%
• 高強度他汀+依折麥布+貝派地酸+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降86%

雖然指南給出了這么多的藥物組合，但需要注意的是，不同個體對于藥物的敏感性也不一樣，有的朋友使用中低強度的他汀+依折麥布，就能把血脂降到這個水平，但有些朋友選擇高強度他汀+PCSK9抑制劑，也不一定能把血脂控制到目標(biāo)范圍，因此，還是應(yīng)該結(jié)合具體風(fēng)險評估情況，血脂控制目標(biāo)，以及對藥物的敏感性，合理選擇耐受安全性良好的降脂藥物。

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參考文獻：

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS),European Heart Journal, 2025;, ehaf190.