心衰合并低鉀

對(duì)于心衰患者，不僅要關(guān)注高鉀血癥，而且臨床上也要注意低鉀這一普遍問(wèn)題，特別是對(duì)于使用利尿劑的患者。有研究顯示，使用利尿劑的慢性心衰患者有42%發(fā)生低鉀血癥，同時(shí)有52%存在胞內(nèi)鉀缺乏。也有研究顯示，使用ACEI/ARB的心衰患者中有16.2%低鉀血癥，ACEI/ARB聯(lián)用MRAs的患者中有6.5%發(fā)生低鉀血癥。

低鉀血癥對(duì)心臟的主要影響為心律失常，隨低鉀血癥程度不同，可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮及室性期前收縮、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。

心電圖特征：一般最早表現(xiàn)為ST段壓低、T波壓低、增寬、倒置并出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，隨著血鉀進(jìn)一步下降，出現(xiàn)P波幅度增高，QRS波增寬。

發(fā)病機(jī)制

①攝取不足。

②吸收不足：心衰患者常存在消化道淤血，鉀的吸收率降低。

③丟失過(guò)多：心衰患者血醛固酮水平增高、泮利尿劑的使用、堿中毒、嘔吐等均會(huì)增加腎臟排鉀，以及細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失；鎂缺乏也會(huì)導(dǎo)致腎臟鉀的丟失。

低鉀血癥的分類

隱性缺鉀：在沒(méi)有明顯細(xì)胞內(nèi)失鉀的誘因時(shí)，若血鉀≥3.5 mmol/L，一般缺鉀不會(huì)超過(guò)總體鉀的10%，但即使缺鉀，血鉀也可能正常，為隱性缺鉀，需要警惕。

正常低值血鉀：3.5~4.0mmol/L。

治療原則

①理想血鉀為4.0~5.0mmol/L。有研究顯示，慢性心衰患者血鉀水平與90天死亡率的關(guān)系呈U型曲線。心衰患者的理想血鉀水平為4.0~5.0mmol/L, 血鉀4.2mmol/L時(shí)心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件發(fā)生率最低。故處于正常低值血鉀，也應(yīng)補(bǔ)鉀。

②補(bǔ)鎂。要補(bǔ)鉀，先補(bǔ)鎂。鎂缺乏會(huì)導(dǎo)致腎臟鉀丟失，補(bǔ)鎂可減少鉀的丟失，并可加速細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)鉀。

補(bǔ)鉀方案

輕度低鉀(3.0~3.5mmol/L)：首選口服補(bǔ)鉀。

常用口服補(bǔ)鉀藥物:①氯化鉀口服液/氯化鉀緩釋片，用法用量:成人每次0.5~1.0g，2~4次/d，用藥提示:氯化鉀口服液太難喝，有明顯的胃腸道刺激反應(yīng)，可與橙汁等同服；氯化鉀緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎。通常一次口服氯化鉀3.0~4.5g，可使血鉀上升1.0~1.5mmol/L。②枸櫞酸顆粒:用法用量:1~2包，3 次/d，用藥提示:口服可有異味感及胃腸道刺激癥狀。③門冬氨酸鉀鎂片: 用法用量:2~3片，3次/d，用藥提示:臨床上門冬氨酸鉀鎂用于治療各類早搏和陣發(fā)性心律失常。

中重度低鉀(<3.0mmol/L)：應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鉀(氯化鉀)；可同時(shí)補(bǔ)鎂(門冬氨酸鉀鎂)。一般靜脈補(bǔ)鉀濃度為20~40mmol/L，相當(dāng)于1.5~3.0g/L。 心衰患者可考慮靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，建議血鉀補(bǔ)至>4.0mmol/L。

正常低值血鉀(3.5~4.0mmol/L)：起始或維持補(bǔ)鉀并持續(xù)隨訪血鉀水平。首選口服補(bǔ)鉀藥物:門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀、枸櫞酸鉀。

參考文獻(xiàn)：中國(guó)心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)