房顫患者的臨床評(píng)估是制定科學(xué)治療方案的基石，這個(gè)過程遠(yuǎn)比簡(jiǎn)單的心電圖診斷復(fù)雜得多。

根據(jù)2025年中國房顫管理指南，房顫患者在確診后需進(jìn)行系列臨床評(píng)估，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)檢查，并應(yīng)在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，為后續(xù)的抗凝、節(jié)律控制和危險(xiǎn)因素管理奠定基礎(chǔ)。篇幅有限，今天我們主要講解癥狀體征。

病史采集與癥狀評(píng)估 房顫癥狀的病理生理基礎(chǔ)

房顫患者出現(xiàn)癥狀的根本原因包括心室率過快、心律不齊、心功能（舒張功能和/或收縮功能）變化、合并心室停搏、腦梗死、外周血管栓塞等多個(gè)方面。理解這些機(jī)制有助于我們更好地識(shí)別和評(píng)估患者癥狀。

典型心血管癥狀

最常見的癥狀包括心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降、活動(dòng)后氣促，這些癥狀往往提示患者心室率過快或心功能已下降。心悸是房顫最典型的癥狀，患者常描述為"心跳亂了"、"心臟跳得很快很亂"。值得注意的是，合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病時(shí)，如心臟瓣膜損害、陳舊性心肌梗死、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等，對(duì)心功能的影響更為明顯，常是誘發(fā)和加重臨床癥狀的主要原因。

器質(zhì)性心臟病發(fā)生房顫的癥狀通常較重，當(dāng)心室率較快時(shí)可誘發(fā)心絞痛，二尖瓣狹窄者甚至可誘發(fā)急性肺水腫。房顫合并心衰是引起心臟性死亡和全因死亡的重要危險(xiǎn)因素，這類患者的癥狀評(píng)估需要特別重視。

筆者提示 在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多患者對(duì)"心悸"的描述差異很大。我的經(jīng)驗(yàn)是，讓患者用手拍打胸部模擬心跳節(jié)律，往往比口頭描述更準(zhǔn)確。對(duì)于描述"心跳亂"的患者，要仔細(xì)詢問是否伴有頭暈、胸痛等癥狀，這有助于判斷血流動(dòng)力學(xué)影響程度。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

房顫出現(xiàn)心室停搏可致腦供血不足而發(fā)生黑矇、暈厥。陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作和終止可致竇性靜止，是心室停搏的重要原因。當(dāng)心室停搏≥3秒可引起黑矇或暈厥。持續(xù)性房顫伴心室停搏多在夜間發(fā)生，與迷走神經(jīng)張力改變或使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)；如清醒狀態(tài)出現(xiàn)多次3秒以上的心室停搏，可能與房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，可伴有較明顯的癥狀。

血栓栓塞癥狀

左心耳附壁血栓可引起動(dòng)脈栓塞，其中腦栓塞最為常見，是致殘致死的重要原因。如出現(xiàn)頭暈、頭痛、語言及肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑腦栓塞。突發(fā)腹痛可能為腸系膜動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)下肢疼痛、間歇性跛行則要考慮下肢動(dòng)脈栓塞。

認(rèn)知功能與生活質(zhì)量影響

有證據(jù)顯示，房顫會(huì)導(dǎo)致癡呆，使患者認(rèn)知功能下降。最近一項(xiàng)280萬人的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，房顫患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)39%。此外，房顫會(huì)顯著影響患者生活質(zhì)量（QoL），可出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，女性更為多見。

癥狀評(píng)估工具

建議使用修改版歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）癥狀評(píng)分以評(píng)估房顫患者癥狀的嚴(yán)重性。該評(píng)分系統(tǒng)將癥狀分為5個(gè)等級(jí)：

1. 1分（無癥狀）：不引起任何癥狀

2. 2a分（輕度）：有相關(guān)癥狀不影響日?；顒?dòng)

3. 2b分（中度）：有相關(guān)癥狀不影響日?；顒?dòng)，但患者受到癥狀困擾

4. 3分（重度）：相關(guān)癥狀影響日常活動(dòng)

5. 4分（嚴(yán)重殘疾）：相關(guān)癥狀使日?；顒?dòng)中斷

值得強(qiáng)調(diào)的是，無癥狀性房顫也可導(dǎo)致腦卒中和死亡等嚴(yán)重后果，因此癥狀輕微或無癥狀不能成為放松治療的理由。

體格檢查要點(diǎn)

房顫患者的體征具有特征性，掌握這些體征對(duì)診斷和治療監(jiān)測(cè)都很重要。

典型體征

房顫患者的體征包括脈律不齊、脈搏短絀、頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整等。這些體征反映了心房失去有效收縮功能后，心室充盈的不規(guī)律性。

治療過程中的體征變化

使用抗心律失常藥物（AAD）治療過程中，心室律突然規(guī)整應(yīng)考慮以下情況：

1. 恢復(fù)竇性心律

2. 演變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速或心房撲動(dòng)呈2∶1或4∶1下傳

3. 發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速

4. 如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒

筆者提示 臨床中我們發(fā)現(xiàn)，脈搏短絀的程度往往與房顫的心室率快慢有關(guān)。心室率越快，脈搏短絀越明顯。對(duì)于懷疑房顫的患者，建議同時(shí)聽診心尖區(qū)和觸診橈動(dòng)脈脈搏，持續(xù)觀察至少30秒。有時(shí)患者心電圖顯示竇性心律，但仍有輕微脈律不齊，要警惕頻發(fā)房早或短陣房顫的可能。

房顫的臨床評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要通過詳細(xì)的病史采集、體格檢查和針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，全面了解患者的病理生理狀態(tài)。癥狀評(píng)估不僅要關(guān)注典型的心血管癥狀，還要重視神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生活質(zhì)量的影響。體格檢查要掌握房顫的特征性體征，并注意治療過程中的變化。