苓桂術(shù)甘湯是病痰飲者當以溫藥和之的代表方之一，見于《傷寒論》第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。苓桂術(shù)甘湯方證的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”，與第82條真武湯方證的“心下悸，頭眩，身瞤動”，癥狀類似，都是水飲在里，水飲上逆導致的心下逆滿或心下悸，頭眩，身為振振搖或瞤動。

《傷寒論》中桂枝作用有三，一者辛溫解表，二者平?jīng)_降逆，三者溫陽利小便?；诠鹬庸饻摹皻鈴纳俑股蠜_心”、苓桂術(shù)甘湯中的“氣上沖胸起則頭?！倍际撬嬌夏妫梢娷吖饎┲泄鹬τ衅?jīng)_降逆、利小便的作用。.

真武湯方證同樣屬于水飲上逆，為何不用桂枝平?jīng)_降逆利小便祛水飲呢？確實令人不解。但如果從第28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯入手，就好理解了。

為什么去桂枝？因為真武湯方證存在表證，津液不足，陷入陰證，不能用桂枝發(fā)汗避免更傷津液，所以桂枝湯去桂枝，保留生姜解表，有水飲加白術(shù)、茯苓祛飲，此時陷入于陰證，再加入附子振奮沉衰。

現(xiàn)代藥理研究認為甘草有水鈉潴留的副作用，且仲景對于水飲較明顯的癥候，多不用甘草，此時甘草、大棗甘緩不利于水飲，故去之。即真武湯。

第117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：芍藥，味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?？梢娚炙幱兄髦涡皻飧雇春屠”愕淖饔谩?/p>

芍藥主治津血不足，用芍藥說明有津液不足。如桂枝湯方證為太陽中風，汗出、脈浮緩，津液有丟失而不足，需要調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗，方中白芍、甘草、大棗益氣生津、斂陰和營，芍藥甘草配有酸甘化陰的作用，與桂枝、生姜配伍，達到解表發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)的調(diào)治目的。

芍藥主治邪氣腹痛，虛寒不足的腹痛癥候，仲景多加芍藥，如小建中湯中倍芍藥，可見有緩急止腹痛的作用。第316條真武湯方證的第一個主癥即是腹痛，方中白芍斂陰和營、緩急止痛，同時芍藥有利小便的作用，有利于水飲祛除而不傷陰。真武湯方證為陰證，本身津液不足，且存在腹痛和水飲，這也是去桂枝而保留芍藥的道理，因芍藥斂陰和營、主治腹痛、利小便而不傷津。

綜上所述，真武湯是水飲內(nèi)停，兼有表邪未解，屬于外邪里飲證。因其病性為陰證，故屬于陰證的少陰太陰合病。對于真武湯為何不用利于溫化水飲桂枝，卻用酸寒不利于水飲的白芍，讓人費解，若從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證入手，則從津液角度理解了真武湯，明了為何去桂卻用芍的思路?？梢哉J為，真武湯方證是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯去炙甘草、大棗，再加附子而成。

基于上述思路，或許更符合仲景原意，也對理解真武湯方證大有裨益。

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