有位朋友給華子留言，他因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化而服用匹伐他汀，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平控制在2.6mmol/L左右。但醫(yī)生建議他把LDL-C進(jìn)一步降低，最好降到1.8mmol/L以下，他拿不定主意是換成瑞舒伐他汀，還是與依折麥布聯(lián)用。

華子給他的建議是，如果服用匹伐他汀沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下聯(lián)用依折麥布觀察一個(gè)月，如果LDL-C水平仍不能達(dá)標(biāo)，就把匹伐他汀換成瑞舒伐他汀。

一、瑞舒伐他汀降脂強(qiáng)度高

他汀類藥物的藥理機(jī)制相同，作用相似，臨床適應(yīng)癥也基本相同。不同他汀的區(qū)別主要是在降脂強(qiáng)度、不良反應(yīng)發(fā)生率以及代謝途徑上不一樣。

他汀的藥效，主要以對(duì)LDL-C的降幅作為衡量依據(jù)。匹伐他汀的常用劑量為每天1-4mg，對(duì)LDL-C的降幅在30%-45%左右，為中效他汀；瑞舒伐他汀的常用劑量為每天5-20mg，對(duì)LDL-C的降幅在40%-55%左右，為強(qiáng)效他汀。

也就是說(shuō)兩者比較，瑞舒伐他汀的降脂強(qiáng)度更高，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的控制，以及斑塊的逆轉(zhuǎn)作用，都強(qiáng)于匹伐他汀。

二、為什么選擇聯(lián)用依折麥布

可能大家會(huì)奇怪，既然瑞舒伐他汀的作用更強(qiáng)，為什么華子沒有建議直接換藥，而建議先聯(lián)用依折麥布呢？

這是因?yàn)槿鹗娣ニ〉慕抵瑥?qiáng)度雖然高，但不良反應(yīng)發(fā)生率也高，特別是中國(guó)人對(duì)其耐受性較差，在服用同樣劑量下，中國(guó)人的血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）是歐美人的2倍，所以歐美最大劑量是每天40mg，而中國(guó)最大劑量只用到每天20mg。

匹伐他汀與瑞舒伐他汀的不良反應(yīng)相似，都有可能引起肝功能異常和肌肉損傷，但兩者不良反應(yīng)發(fā)生率不同。

瑞舒伐他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，還有可能對(duì)血糖造成影響，增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。匹伐他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，對(duì)血糖幾乎沒有影響，長(zhǎng)期用藥的安全性更好。

聯(lián)用依折麥布可以在他汀的基礎(chǔ)上，對(duì)LDL-C的降幅繼續(xù)提升20%左右，要高于把中效他汀換成強(qiáng)效他汀的效果。而且有臨床研究表明，大多數(shù)人使用他汀聯(lián)合依折麥布，并不會(huì)增加不良反應(yīng)，還可以進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

三、藥物調(diào)整需要提防不良反應(yīng)

如果需要更低的LDL-C水平，也可以將匹伐他汀換成瑞舒伐他汀。但在換藥后要注意對(duì)肝功能和肌肉的影響，如果轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）超過(guò)正常上限3倍；或是出現(xiàn)肌痛、乏力的同時(shí)，肌酸激酶（CK）超過(guò)正常上限4倍，則不能繼續(xù)用藥。

他汀聯(lián)用依折麥布時(shí)，也有少部分人會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)增加的情況。所以不論聯(lián)用藥物或是替換藥物，都需要在1個(gè)月后復(fù)查，以評(píng)估藥效和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

如果他汀聯(lián)用依折麥布仍然不能使LDL-C水平達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)用PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭等）。

總結(jié)一下，對(duì)LDL-C的降幅，匹伐他汀最大約為45%，瑞舒伐他汀最大約55%。不過(guò)瑞舒伐他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，所以服用匹伐他汀如果LDL-C水平?jīng)]有達(dá)標(biāo)，可以先考慮聯(lián)用依折麥布，之后再考慮換藥。

藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對(duì)用藥有疑惑，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識(shí)。