作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者朱先生20年前（68歲）因“間斷咳嗽、氣短1月，加重一周”為主訴入住部隊醫(yī)院，一直在重癥監(jiān)護(hù)室治療。診斷為1、肺炎，Ｉ型呼吸衰竭。2、膽石癥，3、腦出血后遺癥，4、貧血，5、反流性食管炎，6、腦梗塞，7、急性腎功能衰竭，8、低鈉血癥，9、左側(cè)氣胸，10、急性胃粘膜病變。住院病歷記載，1月后患者突然氣短加重，大汗淋漓，有大量白色粘痰，經(jīng)吸痰后無明顯改善，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，次月又上呼吸機(jī)輔助通氣，半月后凌晨5時開始呼吸頻數(shù)，患者無尿，次日凌晨2時患者呼吸淺慢，7:20患者心跳突然停止，經(jīng)搶救無效，于8時宣布死亡。死亡診斷同住院檢查診斷。

患者家屬認(rèn)為醫(yī)院在實施纖維支氣管鏡檢查過程中，未履行謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，造成患者支氣管破裂，縱隔氣胸而死亡，起訴要求賠償各項損失共計56萬余元。

法院審理

一審法院查明，患者死亡9個月后患者家屬起訴到法院，經(jīng)市醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)方存在醫(yī)療缺陷，當(dāng)事醫(yī)師未提供執(zhí)業(yè)醫(yī)療證，病程記錄未詳細(xì)記錄，應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任?；挤讲环暾堅俅舞b定，省醫(yī)學(xué)會鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方在患者痰多、痰堵等緊急情況下行纖支鏡吸痰治療符合醫(yī)療規(guī)范。病人系老年患者，腦血管病病程長，反復(fù)肺部嚴(yán)重感染，多重耐藥細(xì)菌感染，病情反復(fù)進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。醫(yī)方纖支鏡吸痰的過程記錄欠詳細(xì)，屬于醫(yī)療缺陷，但與患者死亡無因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。法院判決駁回患方全部訴訟請求?；挤讲环?，提起上訴，二審法院判決撤銷原判，發(fā)回重審。

一審法院立案后先后委托兩家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，均以患方認(rèn)為病歷資料不真實為由予以退回。一審法院認(rèn)為，醫(yī)方診療行為雖經(jīng)鑒定符合相應(yīng)規(guī)定，但存在當(dāng)事醫(yī)師未提供資格證的瑕疵，應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任?；挤秸J(rèn)為病歷存在偽造、篡改，沒有充分證據(jù)。交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)及精神損害撫慰金證據(jù)不足，不予支持。判決部隊醫(yī)院承擔(dān)25%的責(zé)任，賠償患方各項損失共計10萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，患者病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院。但醫(yī)方在對患者行纖維支氣管鏡鏡檢過程中，患者指脈氧下降50%，出現(xiàn)抽搐、氣短、口唇發(fā)紺。查體：體溫39度，左側(cè)胸部可觸及明顯握雪感，胸片示：左側(cè)氣胸，肺組織壓縮10%，縱隔氣腫，雙側(cè)皮下氣腫，經(jīng)搶救無效于3天后死亡。醫(yī)方未履行謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，造成患者支氣管破裂，縱隔氣胸而死亡，且醫(yī)方拒不提交雙方封存的原始病歷資料，應(yīng)推定其承擔(dān)全部責(zé)任。一審不支持交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金，屬適用法律不當(dāng)。

醫(yī)方認(rèn)為，病歷原件在法庭上多次出示，并依法提交復(fù)印件，經(jīng)過雙方當(dāng)事人多次質(zhì)證，且患方放棄對病歷真實性的鑒定，不能證明醫(yī)方病歷偽造篡改。法院自本案發(fā)回重審后，歷時13年后才審結(jié)，嚴(yán)重違反訴訟程序。再次鑒定后，市醫(yī)學(xué)會的鑒定書不具有法律效力，且庭審中已經(jīng)提交了涉案醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書，患方提出真?zhèn)舞b定后，又表示不鑒定，一審法院認(rèn)定事實錯誤，患者死亡與是否提供資格證無關(guān)。

二審法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院仍存在醫(yī)療缺陷，原審酌情由醫(yī)院承擔(dān)25%的賠償責(zé)任，責(zé)任比例認(rèn)定并無不當(dāng)。根據(jù)患者一直在重癥監(jiān)護(hù)室治療、病人年齡以及鑒定單位對病情、死亡結(jié)果分析的情況等，原審法院對交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金賠償請求不予支持，亦無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療糾紛的處理一直是司法實踐中的難點問題，涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷與法律適用的交織。在醫(yī)療損害賠償案件中，過錯認(rèn)定、因果關(guān)系判斷、病歷真實性爭議、鑒定程序適用等問題常常成為案件焦點，直接關(guān)系到醫(yī)患雙方合法權(quán)益的平衡保護(hù)。我國醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則經(jīng)歷了從《醫(yī)療事故處理條例》到《侵權(quán)責(zé)任法》再到《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）的演進(jìn)過程。在這一發(fā)展歷程中，醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定逐漸從行政主導(dǎo)轉(zhuǎn)向司法裁判，歸責(zé)原則日益明晰，證明責(zé)任分配更趨合理。

醫(yī)療損害鑒定在醫(yī)療糾紛處理中具有舉足輕重的地位，其鑒定意見直接影響責(zé)任認(rèn)定的走向，往往成為法院認(rèn)定案件事實的關(guān)鍵證據(jù)。當(dāng)前我國醫(yī)療損害鑒定存在“雙軌制”，即醫(yī)學(xué)會鑒定與司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定并存，二者在程序設(shè)置、鑒定人構(gòu)成、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異。本案經(jīng)歷了市醫(yī)學(xué)會和省醫(yī)學(xué)會兩次鑒定，根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。省醫(yī)學(xué)會作為再次鑒定機(jī)構(gòu)，其鑒定意見在證據(jù)效力上高于市醫(yī)學(xué)會的首次鑒定意見。需要注意的是，鑒定意見作為證據(jù)的一種形式，并不具有當(dāng)然的證明力，仍需經(jīng)過法庭質(zhì)證才能作為定案依據(jù)。

病歷資料是醫(yī)療糾紛處理中的核心證據(jù)，其真實性直接關(guān)系到鑒定能否進(jìn)行以及案件事實的認(rèn)定?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣l明確規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。該條確立了“過錯推定”原則，但適用該原則的前提是患方需舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“遺失、偽造、篡改”等行為。本案中，患方雖主張病歷偽造、篡改，但未提供充分證據(jù)，且放棄對病歷真實性的鑒定，故此法院未支持其“推定全責(zé)”的請求。

醫(yī)療損害責(zé)任成立需要同時滿足四個要件，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施診療行為、患者受到損害、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯、過錯與損害之間有因果關(guān)系。其中，因果關(guān)系是連接醫(yī)療過錯與損害結(jié)果的橋梁，也是醫(yī)療糾紛案件中最為復(fù)雜的法律問題之一。因果關(guān)系判斷困難主要基于三點：一是醫(yī)學(xué)發(fā)展本身的局限性使得許多疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未完全闡明；二是人體復(fù)雜性和個體差異性導(dǎo)致治療反應(yīng)千差萬別；三是疾病自然轉(zhuǎn)歸與醫(yī)療干預(yù)效果相互交織難以區(qū)分。本案中，鑒定意見認(rèn)為“醫(yī)方纖支鏡吸痰的過程記錄欠詳細(xì)，屬于醫(yī)療缺陷，但與患者死亡無因果關(guān)系”，而法院并未完全采納鑒定關(guān)于因果關(guān)系的意見，最終判決醫(yī)方承擔(dān)25%的賠償責(zé)任，這種分歧體現(xiàn)了法律因果關(guān)系判斷與醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判斷的差異。醫(yī)學(xué)關(guān)注的是醫(yī)療行為是否直接導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，而法律還考慮醫(yī)療行為是否增加了損害發(fā)生的風(fēng)險、是否減少了患者獲得更好結(jié)果的機(jī)會等更為廣泛的因素。

另外，一個案件在發(fā)回重審后，歷時13年才最終審結(jié)，顯然超出了民眾對司法效率的正常認(rèn)知。它暴露出司法實踐中可能存在的程序繁瑣、管理粗放、資源緊張等諸多問題。不僅直接給當(dāng)事人帶來了漫長的訴累，也與司法制度所追求的“公正與效率”相悖。作為案件當(dāng)事人可以主動與承辦法官或書記員溝通了解案件進(jìn)展和延遲原因。如果認(rèn)為拖延不合理且無正當(dāng)理由，可以向上級法院或同級人民檢察院反映，請求督促審理。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）