阮建松 湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科

王步國(guó) 西安市臨潼區(qū)婦幼保健院

卜葉波 湖南省益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院

示教病例

患者張某，女性，75歲，因外傷致右髖部疼痛、活動(dòng)障礙2小時(shí)入院。

現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前不慎在家中摔倒，當(dāng)即感右髖部疼痛，無(wú)法活動(dòng)，無(wú)意識(shí)障礙，隨即送我院急診，行右股骨正側(cè)位，骨盆正斜位X 線檢查提示：右側(cè)股骨頸骨折。

既往史：既往有高血壓、冠心病病史，否認(rèn)糖尿病病史，輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。

家族史：家族中無(wú)特殊遺傳病史可詢(xún)。

初步診斷：1.右側(cè)股骨頸骨折 2.冠心病 3.高血壓病

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：D -二聚體12.67ug/ mL ; 總膽紅素17.8umol/ L ;葡萄糖6.84mmol/ L 。

心臟超聲：左室舒張功能減退。

心電圖：1.竇性心律2.左房異常3.左室肥大4. ST - T 改變。

肺增強(qiáng)CT：左肺下葉病灶性質(zhì)待定，節(jié)段性肺不張？建議觀察。呼吸內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為無(wú)手術(shù)禁忌，擬擇期行右髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

麻醉及手術(shù)過(guò)程：患者入室后建立靜脈通路，心電監(jiān)測(cè)示：BP 142/85mmHg, HR 95次/分， SPO2 89%～90%，鼻導(dǎo)管吸氧后SPO2 96%。三方核對(duì)患者信息后開(kāi)始麻醉，在超聲引導(dǎo)下以0.25%羅哌卡因30mL行髂筋膜阻滯,同時(shí)行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓?；颊咦髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L3-4間隙用25G細(xì)針旁正中入路法腰麻穿刺，確認(rèn)腦脊液回流后注入輕比重布比卡因8mg,麻醉成功后患者無(wú)不適，測(cè)麻醉平面上界為T(mén)12。此時(shí)讓術(shù)者在左側(cè)臥位下消毒鋪巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)中血壓維持在140/80mmHg左右，行復(fù)位觀察人工關(guān)節(jié)的松緊度時(shí)患者突發(fā)病情變化（10:42分），意識(shí)障礙，心率122次/分，血氧飽和度測(cè)不出，血壓79/40mmHg。立即暫停手術(shù)，停止輸血，此時(shí)已經(jīng)輸注林格氏液500mL,生理鹽水50mL，濃縮紅細(xì)胞100mL，失血量200mL并予以去甲腎上腺素2mg加生理鹽水50ml泵注，血壓維持75/40mmHg左右，隨后心率慢慢下降，最低降至35次/分，立即予以腎上腺素1mg靜推，緊急氣管插管控制呼吸道，PETCO2顯示為15mmHg。通知ICU、心內(nèi)科、心電圖室、醫(yī)務(wù)科行多科室會(huì)診，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，多組靜脈通道，完善血?dú)夥治?、凝血功能、肌鈣蛋白、血常規(guī)并行心電圖、心臟超聲檢查。10:57分，患者出現(xiàn)心跳驟停，予以胸外心臟按壓并靜脈推注腎上腺素。患者心率恢復(fù)，幾分鐘后又下降，再次予以按壓并以腎上腺素靜推，如此反復(fù)達(dá)10次。11:26心電圖提示ST-T改變，11:30心臟彩超提示右室明顯增大，左室明顯減少。血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，電解質(zhì)正常，血常規(guī)示血紅蛋白108g/L，D二聚體9.78ug/mL。

經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后考慮肺栓塞導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓形成、右室增大，符合突發(fā)的病情變化，和患者家屬溝通術(shù)中的病情變化和下一步需要溶栓治療，并告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署同意書(shū)。11:45予以阿替普酶30mg靜推加20mg泵注，12:10阿替普酶50mg繼續(xù)維持泵注，患者血壓維持正常。

提問(wèn)

致該患者術(shù)中心跳驟停主要原因是什么？

分析：

根據(jù)患者的病史、術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)中突發(fā)情況，思考可能的病因如下：

1.低血容量性休克：患者為高齡女性，術(shù)前存在右股骨頸骨折，可能存在隱匿性失血，手術(shù)過(guò)程中可能存在進(jìn)一步失血，導(dǎo)致術(shù)中血壓下降，甚至心跳驟停。但是從患者術(shù)前血紅蛋白正常，術(shù)中出血量200mL左右，緊急血常規(guī)基本正常，失血性休克可以排除。

2.過(guò)敏性休克：患者發(fā)生病情變化時(shí)已經(jīng)輸注濃縮紅細(xì)胞100mL左右，因而發(fā)生血壓下降需要排查輸血導(dǎo)致的過(guò)敏性休克。但是患者無(wú)皮疹、支氣管痙攣等過(guò)敏性休克典型表現(xiàn)，且心臟超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)容量不足等能基本排除過(guò)敏性休克。

3.心源性休克：患者既往有冠心病，發(fā)生病情變化時(shí)心電圖提示ST-T改變，可能提示心肌缺血或心肌梗死，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或斑塊破裂，導(dǎo)致心肌供血不足從而引發(fā)心源性休克和心跳驟停。但依據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)、心肌酶檢查結(jié)果以及心臟超聲檢查基本不考慮冠脈痙攣或心肌梗死。

4.肺栓塞：導(dǎo)致該患者突然病情變化的原因主要考慮肺栓塞。圍手術(shù)期肺栓塞多源于深靜脈血栓脫落或術(shù)中特殊操作，高危人群包括骨科手術(shù)特別是髖關(guān)節(jié)置換、長(zhǎng)期臥床、高齡患者。根據(jù)該患者病史、突然發(fā)生的頑固性低血壓、血氧飽和度驟降、低呼末二氧化碳分壓、心臟超聲檢查顯示右心室擴(kuò)大以及溶栓后不再反復(fù)發(fā)生心跳驟停，可以診斷為肺栓塞。

肺栓塞相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

肺栓塞（PE ）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥（ PTE )、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

PTE 為肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床及病理生理特征的疾病。引起PTE 的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（ DVT )。DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀?？砂l(fā)生在全身各部位靜脈，多見(jiàn)于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重時(shí)可致殘。 DVT 與 PTE 實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（VTE )。預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)。臨床診斷 DVT 時(shí)應(yīng)注意是否合并 PTE ，診斷 PTE 時(shí)要尋找 DVT 的證據(jù)。

一、VTE的危險(xiǎn)因素

任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素均為VTE 的危險(xiǎn)因素。

1.引起靜脈血液淤滯的因素包括：心房顫動(dòng)、左室功能不全、制動(dòng)或癱瘓、靜脈功能不全或靜脈曲張、腫瘤、肥胖或妊娠等。

2.靜脈血管壁損傷的因素：創(chuàng)傷或手術(shù)、靜脈穿刺、化學(xué)刺激、心臟瓣膜疾病或瓣膜置換、導(dǎo)管植入等。

3.血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤，妊娠及圍生期，雌激素替代治療，創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部及骨盆手術(shù)，炎癥性結(jié)腸疾病，腎病綜合征，感染中毒癥，易栓癥等。

練習(xí)題1

下列哪些情況屬于圍手術(shù)期肺栓塞的高危因素？（ ）

A. 髖部骨折手術(shù)

B. 近期接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)

C. 既往有深靜脈血栓病史

D. 長(zhǎng)期臥床超過(guò)3天

E. 惡性腫瘤正在接受化療

二、 PTE的病理生理特點(diǎn)

PTE 血栓可來(lái)源于下腔靜脈、上腔靜脈或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈。約70％的 PTE 病人可在下肢發(fā)現(xiàn) DVT ，而在近端 DVT 病人中，約50％的病人存在癥狀性 PTE 。隨著頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管和靜脈內(nèi)化療的增多，來(lái)源于上腔靜脈路徑的血栓亦較前有增多趨勢(shì)；右心系統(tǒng)來(lái)源的血栓所占比例較小。

1.肺血管阻力（PVR）增加和心功能不全 。

栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度（30%～50%）后，因機(jī)械阻塞作用可導(dǎo)致PVR 增加，繼而導(dǎo)致了右心室后負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈壓力升高。右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損。因此，左心室在舒張?jiān)缙诎l(fā)生充盈受阻，導(dǎo)致心排血量降低，進(jìn)而引起體循環(huán)低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。心排血量下降，主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心室壓升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，使得心肌缺血。

2.呼吸功能不全

心排血量降低導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度下降。PTE導(dǎo)致肺血管阻塞、肺血流減少，肺泡無(wú)效腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥。約1/3的病人因右心房壓力增加而出現(xiàn)卵圓孔再開(kāi)放，產(chǎn)生右向左分流，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥（同時(shí)增加矛盾性栓塞和猝死的風(fēng)險(xiǎn)）。遠(yuǎn)端小栓子可能造成局部的出血性肺不張，肺梗死，并引起局部肺泡出血，可表現(xiàn)為咯血，并可伴發(fā)胸膜炎和胸腔積液，從而對(duì)氣體交換產(chǎn)生影響。

3.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

部分急性PTE 經(jīng)治療后血栓不能完全溶解，血栓機(jī)化、肺動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥并增厚，發(fā)展為慢性 PTE 。此外， DVT 多次脫落反復(fù)栓塞肺動(dòng)脈亦為慢性 PTE 形成的一個(gè)主要原因。肺動(dòng)脈血栓機(jī)化的同時(shí)伴隨不同程度的血管重塑、原位血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，PVR 和肺動(dòng)脈壓力逐步升高，形成肺動(dòng)脈高壓。多種影響因素如低氧血癥可以加重這一過(guò)程，右心后負(fù)荷進(jìn)一步加重，最終可致右心衰竭。

三、PTE的臨床表現(xiàn)及診斷

急性PTE 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，嚴(yán)重程度亦有很大差別，輕者無(wú)癥狀，重者可以出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克，甚或猝死。

（一）癥狀：PTE 的臨床癥狀與栓子的大小、栓塞發(fā)生的速度以及基礎(chǔ)心肺功能相關(guān)，故臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

圍術(shù)期非全麻患者臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥和休克、心律失常甚至心搏驟停等。

全身麻醉下患者表現(xiàn)為：輕度的肺栓塞僅表現(xiàn)一過(guò)性的SpO2下降、低血壓；重度的肺栓塞表現(xiàn)為：1.心動(dòng)過(guò)速（ HR >120次／分）及心律失常；2.無(wú)明顯原因的低血壓、休克甚至心搏驟停；3.低氧狀態(tài)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)、SpO2下降，甚至發(fā)紺；4.PETCO2突然下降，甚至為零；5. CVP 增高；6.ECG ：電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、 I 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的 S 波、7）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大 Q 波并 T 波倒置（ SⅠQⅢTⅢ )、肺性 P 波、V1~V4T波倒置或 ST 段異常等。

（二）輔助檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙訮TE 患者常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡﹣動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）增大。

2.血漿 D﹣二聚體 : D﹣二聚體是機(jī)體纖維蛋白溶解的產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)， D﹣二聚體就會(huì)升高。D﹣二聚體水平具有很高的陰性預(yù)測(cè)值。值得注意的是，纖維蛋白溶解功能在很多其他情況下也是異常的，包括癌癥、炎癥、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和壞死。因此，升高的 D﹣二聚體水平診斷 PTE 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，檢測(cè) D﹣二聚體并不能確診 PTE 。

3.血漿肌鈣蛋白: 包括肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白 T。急性PTE并發(fā)右心功能不全可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重，預(yù)后不良。

4.腦鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP )：BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在壓力負(fù)荷增加或心室擴(kuò)張時(shí)合成和分泌的心源性激素。急性PTE病人右心室后負(fù)荷增加室壁張力增高，血 BNP和NT-proBNP水平升高，升高的水平可反映右心功能不全及血流動(dòng)力學(xué)紊亂的嚴(yán)重程度；若無(wú)明確心臟基礎(chǔ)疾病病人BNP或NT- proBNP增高，需考慮PTE的可能，該指標(biāo)也可用于評(píng)估預(yù)后。

5.心電圖：大多數(shù)病例呈非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)速、V 1~V4 的T 波改變和 ST 段異常；部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)聯(lián) S 波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q / q 波及 T 波倒置）。其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型 P 波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖的動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE 有更大意義。

6.超聲心動(dòng)圖：床旁超聲心動(dòng)圖是緊急情況下最重要、最實(shí)用的診斷和協(xié)助治療決策的工具，分為經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（TTE 、 TEE )，在提示PTE診斷、發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙和排除其他心血管疾病方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn) RVD 征象，為危險(xiǎn)分層依據(jù)。若發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)（右心房、右心室及肺動(dòng)脈）栓子，結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診。

練習(xí)題2

下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最有助于在圍手術(shù)期快速排除急性肺栓塞？（ ）

A. D-二聚體 800μg/L

B. 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2 60mmHg，PaCO2 30mmHg

C. D-二聚體 300μg/L

D. 心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯

練習(xí)題3

術(shù)中懷疑急性肺栓塞時(shí)，可作為快速輔助診斷依據(jù)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括？（ ）

A. 呼氣末二氧化碳（PETCO2）持續(xù)性下降

B. 中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行性升高

C. 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）顯示右心室擴(kuò)大、室間隔左移

D. 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y伴肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大

E. 心電圖出現(xiàn)廣泛T波倒置

練習(xí)題4

一名65歲男性患者，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2天，突發(fā)呼吸困難、胸痛、心率由80次/分升至130次/分，血壓由125/80 mmHg降至90/60 mmHg，血氧飽和度由98%降至85%。呼氣末二氧化碳（PETCO2）從38 mmHg驟降至22 mmHg。心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠQⅢTⅢ改變。最可能的診斷是（ ）

A. 急性心肌梗死

B. 張力性氣胸

C. 急性肺栓塞

D. 麻醉藥物過(guò)量

（三）確診手段

PTE 的確診檢查包括 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA )、肺通氣／灌注顯像（ V / Q 顯像）、MR肺動(dòng)脈造影（MRPA )、肺動(dòng)脈造影等。 DVT 確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲、CT靜脈造影、核素靜脈顯像、靜脈造影等。

1.CTPA可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。其直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。

2.V/ Q 顯像：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，對(duì)遠(yuǎn)端肺栓塞診斷價(jià)值更高。

3.MRPA可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。

4.肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，敏感度及特異度均較高。直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，則不能診斷 PTE 。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1％和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（四）PTE的診斷流程

肺血栓栓塞的診斷，應(yīng)先根據(jù)患者是否存在肺血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，通過(guò)評(píng)估量表將PTE疑診病人分為不同程度的臨床可能性，最常用的評(píng)估是修訂版Geneva評(píng)分和Wells評(píng)分。然后根據(jù)患者的臨床癥狀、體征，必要時(shí)輔以相應(yīng)的檢查手段方可確診。

表一常用的肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分量表

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診病人：如條件允許，建議完善CTPA 檢查以明確診斷或排除PTE；如無(wú)條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷增加和／或發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑診病人：CTPA為首選的確診檢查手段，如存在 CTPA 檢查相對(duì)禁忌（造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括 V/Q 顯像、 MRPA 。

圖一血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者處理流程

（五）急性肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層

1.高危PTE：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示高危PTE。凡具有以下三種情況中的任意一種即可診斷為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：

（1）心搏驟停：需要心肺復(fù)蘇。

（2）梗阻性休克：收縮壓＜90mmHg或在血容量足夠的情況下，仍需升壓藥物使血壓≥90mmHg且外周器官低灌注狀態(tài)。

（3）持續(xù)低血壓：收縮壓＜90mmHg或收縮壓下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘，且除外由新發(fā)心律失常、低血容量或感染中毒癥引起的血壓下降。

2.中危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全（RVD ）的影像學(xué)證據(jù)和／或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高。心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括 BNP 、 NT - proBNP 、肌鈣蛋白。

中高危：RVD 和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高同時(shí)存在。

中低危：?jiǎn)渭兇嬖赗VD 或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高。

RVD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或 CT 提示 RVD ，超聲檢查符合下述表現(xiàn)：（1）右心室擴(kuò)張（2）右心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低（3）三尖瓣反流速度增快（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（<17mm)。 CTPA 檢查符合以下條件也可診斷 RVD ：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張。

3.低危PTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在 RVD 和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高的PTE 。

四、緊急治療方案

強(qiáng)調(diào)由急診科、心內(nèi)科、心外科、呼吸科、介入放射科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科組成的多學(xué)科PE救治團(tuán)隊(duì)（PERT）的重要性，PERT可以使得嚴(yán)重PE患者及時(shí)得到最佳治療，有效提高救治效率、改善臨床結(jié)局。

（一）一般支持治療：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?/p>

（二）呼吸支持

1.自主呼吸尚存的患者，應(yīng)確保氣道通暢，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予正壓輔助通氣。

2.意識(shí)不清、自主呼吸受限、氧合不佳，甚至呼吸衰竭的患者，立即開(kāi)放氣道，無(wú)創(chuàng)面罩通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。

（三）循環(huán)支持

主要措施有：糾正嚴(yán)重心律失常、適當(dāng)擴(kuò)充血容量聯(lián)合血管活性藥物維持動(dòng)脈壓和冠脈灌注、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓等措施以改善右心功能不全或衰竭繼發(fā)的心源性休克。

1.心搏驟停時(shí)應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)：有效的胸外按壓可能使危及生命的大栓子改變位置或分解為小碎片，為重新恢復(fù)肺循環(huán)創(chuàng)造條件；也可保證一部分血液擠入左心室參與循環(huán)，維持一定的灌注壓，保證腦、心、腎等重要臟器的血液供應(yīng)及組織代謝。出現(xiàn)心室顫動(dòng)應(yīng)立即行電除顫。

2.動(dòng)脈及中心靜脈置管：建立有效靜脈通路，便于抽血行血?dú)夥治觯谟袆?chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下可有效、快速補(bǔ)充循環(huán)血容量。

3.液體復(fù)蘇：晶體液為基礎(chǔ)，限制液體入量，適當(dāng)利尿，警惕發(fā)生左心衰竭、肺水腫。

4.射血分?jǐn)?shù) ：射血分?jǐn)?shù)低、血壓尚可者，給予多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等；若射血分?jǐn)?shù)低、血壓下降，可改用去甲腎上腺素、腎上腺素等。

5.解除肺動(dòng)脈高壓：可選用特異性降低肺動(dòng)脈高壓的藥物（前列環(huán)素及其衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶抑制劑），如前列環(huán)素、米力農(nóng)、西地那非、吸入一氧化氮及前列環(huán)素等；也可給予強(qiáng)心苷、罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明、激素等有助于降低肺動(dòng)脈高壓，改善循環(huán)和氧合功能。

6.糾酸：pH <7.20，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，按公式輸注5％碳酸氫鈉溶液以改善心血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，并阻斷與休克間的惡性循環(huán)；酸中毒的糾正有賴(lài)于組織灌流的改善，但切忌盲目、大量補(bǔ)充。

7.頑固性休克治療：對(duì)于血管活性藥物無(wú)效的頑固性休克，可考慮進(jìn)行體外膜肺氧合或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等支持下溶栓、導(dǎo)管介入或肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。

（四）抗凝治療

抗凝治療為PTE 和 DVT 的基本治療方法，可有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)?？鼓旧聿⒉荒苁挂研纬傻难ㄈ芙?，但能抑制血栓的滋長(zhǎng)、蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的。一旦明確急性PTE，宜盡早啟動(dòng)抗凝治療。

低危PTE病人，應(yīng)給予抗凝治療；高危PTE病人，應(yīng)先行溶栓治療，隨后使用抗凝治療；中危PTE病人，無(wú)論是否溶栓，都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

（五）溶栓治療

溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。高度懷疑APE所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至心搏驟停者，常規(guī)的心肺復(fù)蘇術(shù)罕見(jiàn)成功，應(yīng)立即選擇適宜的溶栓藥物、藥物劑量和給藥方式進(jìn)行早期溶栓治療，迅速解除肺動(dòng)脈梗阻，才能提高生存率，心肺復(fù)蘇過(guò)程中的溶栓治療有望成為挽救患者生命的有效措施。

目前臨床常用藥物有尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活物（rt - PA )，治療窗以發(fā)病后2周內(nèi)為宜，發(fā)病后4h是溶栓治療的適宜時(shí)機(jī)，早期溶栓治療有可能改善患者的預(yù)后。

表二 溶栓治療常用方案與劑量

表三溶栓治療的禁忌證

（六）介入治療

介入治療的目的是清除阻塞肺動(dòng)脈的栓子，恢復(fù)右心功能，改善癥狀和生存，包括經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，或同時(shí)進(jìn)行局部小劑量溶栓。

（七）手術(shù)治療

外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可作為全身溶栓的替代補(bǔ)救措施，適用于經(jīng)內(nèi)科或介入治療無(wú)效的高危肺栓塞，血流動(dòng)力學(xué)難以維持時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行體外膜肺氧合或主動(dòng)脈球囊反搏等支持，并在體外循環(huán)下實(shí)施外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。

練習(xí)題5

對(duì)于圍手術(shù)期確診或高度懷疑的大面積肺栓塞患者，可采取的緊急治療措施包括？（ ）

A. 立即靜脈注射肝素抗凝

B. 靜脈推注去甲腎上腺素維持血壓

C. 緊急溶栓治療（如阿替普酶）

D. 立即行肺動(dòng)脈導(dǎo)管取栓術(shù)

E. 體外膜肺氧合（ECMO）支持

五、圍術(shù)期PTE 的預(yù)防

VTE是圍術(shù)期患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和重要死亡原因之一，因此應(yīng)以預(yù)防為主。一旦發(fā)生，要盡量避免引起肺血管栓塞。圍術(shù)期 VTE 的防治需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師共同協(xié)商，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范化的防治措施并嚴(yán)格實(shí)施，才能有效降低其發(fā)生率，減少相關(guān)不良事件。對(duì)發(fā)生 VTE 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。針對(duì)血栓高危人群，應(yīng)行術(shù)前系統(tǒng)的篩查與評(píng)估，包括 D-二聚體、雙下肢加壓靜脈超聲、超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CT造影檢查等。

主要預(yù)防措施有機(jī)械性、抗凝藥物和介入性預(yù)防措施，機(jī)械性預(yù)防措施有分級(jí)加壓長(zhǎng)筒襪和間歇序貫充氣泵等；抗凝藥物預(yù)防措施包括小劑量肝素、低分子量肝素和華法林；介入性預(yù)防措施可置入下腔靜脈濾器。應(yīng)綜合患者年齡、手術(shù)部位及方式、術(shù)前誘發(fā)因素的評(píng)估，進(jìn)行階梯式預(yù)防。

表四 PTE的預(yù)防

總結(jié)

1.圍手術(shù)期肺栓塞的診斷關(guān)鍵在于“高度警惕+多指標(biāo)聯(lián)動(dòng)”。

2.臨床評(píng)估：Wells評(píng)分或簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分可初步分層，但圍術(shù)期患者評(píng)分常被干擾（如術(shù)后心率快、制動(dòng)），應(yīng)更依賴(lài)臨床直覺(jué)。

3.監(jiān)測(cè)優(yōu)先：PETCO2、TEE、CVP、血?dú)夥治龅葘?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)比等待影像學(xué)更關(guān)鍵，尤其在手術(shù)中。

4.治療原則：抗凝是基石，溶栓是救命，血管活性藥是支撐，ECMO是兜底。

5.預(yù)防為主：個(gè)體化預(yù)防，機(jī)械+藥物聯(lián)合預(yù)防可降低50%以上風(fēng)險(xiǎn)。

練習(xí)思考題

例題4：抗休克的處理原則包括（ ）

A. 消除病因

B. 擴(kuò)張血容量

C. 糾正酸堿失衡

D. 增強(qiáng)心肌功能

E. 持續(xù)應(yīng)用皮質(zhì)激素

例題5：腎上腺素治療過(guò)敏性休克的機(jī)制是（ ）

A. 激動(dòng)α1受體，支氣管黏膜血管收縮

B. 激動(dòng)β2受體，支氣管平滑肌舒張

C. 激動(dòng)α1受體，收縮皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管、升高血壓

D. 抑制組胺等過(guò)敏性介質(zhì)的釋放

E. 興奮中樞，使呼吸加深加快

習(xí)題答案及深度解析

1.正確答案：A、C、D、E

深度解析： 肺栓塞的發(fā)病機(jī)制基于Virchow三要素：血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。圍手術(shù)期高危因素包括：

A. 髖部骨折手術(shù)：骨科大手術(shù)，尤其是下肢骨科手術(shù)，是肺栓塞最高危人群之一，因創(chuàng)傷、制動(dòng)、組織因子釋放致凝血系統(tǒng)激活。

C. 既往DVT病史：為復(fù)發(fā)性VTE的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示存在持續(xù)性高凝或血管異常。

D. 臥床>3天：血流淤滯是血栓形成的核心機(jī)制，術(shù)后制動(dòng)、神經(jīng)損傷、昏迷等均屬此范疇。

E. 惡性腫瘤：腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，化療進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，使VTE風(fēng)險(xiǎn)升高4～7倍。

B. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)：屬低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，除非合并肥胖、高齡、長(zhǎng)期臥床等疊加因素，否則不屬于高危范疇。

因此，B項(xiàng)不屬于獨(dú)立高危因素，其余均為公認(rèn)高危因素。

2. 正確答案：C

深度解析： D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，敏感性高（>95%），但特異性低。在圍手術(shù)期，因創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)本身均可致D-二聚體升高，故陽(yáng)性結(jié)果不能確診肺栓塞。但其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值極高：若D-二聚體<500 μg/L，且臨床可能性為低度（如Wells評(píng)分<2），可安全排除肺栓塞，避免不必要的影像學(xué)檢查。本例中D-二聚體300 μg/L，低于臨界值，結(jié)合圍術(shù)期患者若無(wú)高度臨床懷疑，可作為排除依據(jù)。而A項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果無(wú)排除價(jià)值；B項(xiàng)血?dú)猱惓ｋm支持肺栓塞，但非特異，見(jiàn)于ARDS、肺炎等；D項(xiàng)心電圖改變?yōu)橹С中宰C據(jù)，不能用于排除診斷。

3.正確答案：A、B、C、D、E

深度解析： 術(shù)中肺栓塞診斷依賴(lài)多模態(tài)監(jiān)測(cè)，因無(wú)法立即行CTPA，需依靠實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)手段綜合判斷：

A. PETCO2下降：肺栓塞致肺血流減少，生理無(wú)效腔增加，PETCO2呈指數(shù)級(jí)下降，是早期敏感指標(biāo)。

B. CVP升高：右心衰竭致右心室舒張末壓升高，中心靜脈回流受阻，CVP上升是右心負(fù)荷過(guò)重的直接表現(xiàn)。

C. TEE表現(xiàn)：TEE在術(shù)中可即時(shí)評(píng)估右心結(jié)構(gòu)與功能，典型征象包括右心室擴(kuò)大、室間隔向左偏移（“D字征”）、三尖瓣反流速度增快、肺動(dòng)脈高壓，其敏感性可達(dá)80%以上，特異性近97%，是術(shù)中確診肺栓塞的“黃金工具”。

D. 血?dú)猱惓＃旱脱跹Y+肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO）增大，反映通氣/血流比例失調(diào)，是肺栓塞最敏感的生理學(xué)異常，即使小面積栓塞亦可出現(xiàn)。

E. 心電圖改變：廣泛T波倒置、SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波均為右心室應(yīng)激與缺血的表現(xiàn)，雖非特異，但結(jié)合臨床高度提示肺栓塞。

以上五項(xiàng)均屬?lài)g(shù)期可實(shí)時(shí)獲取、具有高度臨床價(jià)值的輔助診斷依據(jù)，應(yīng)聯(lián)合判斷。

4.正確答案：C

深度解析： 該患者為骨科大手術(shù)后高危人群，突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥、PETCO2急劇下降是肺栓塞的典型三聯(lián)征。PETCO2驟降反映肺灌注急劇減少，是肺栓塞在機(jī)械通氣患者中極具提示性的早期征象。SⅠQⅢTⅢ是右心負(fù)荷過(guò)重的典型心電圖表現(xiàn)，提示肺動(dòng)脈高壓。雖然心肌梗死也可致低血壓與心動(dòng)過(guò)速，但通常伴ST-T動(dòng)態(tài)改變及心肌酶升高，且PETCO2變化不顯著。張力性氣胸多表現(xiàn)為單側(cè)呼吸音消失、氣管偏移，而本例無(wú)相關(guān)體征。麻醉藥物過(guò)量多表現(xiàn)為意識(shí)抑制、呼吸淺慢，與本例臨床表現(xiàn)不符。因此，綜合圍術(shù)期背景、臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，肺栓塞為最可能診斷。

5.正確答案：A、B、C、E

深度解析：

大面積肺栓塞死亡率高，治療需“時(shí)間窗”內(nèi)多策略并舉：

A. 肝素抗凝：是所有肺栓塞患者的基礎(chǔ)治療，即使在溶栓或手術(shù)前也應(yīng)立即啟動(dòng)，以阻止血栓擴(kuò)展，防止再發(fā)。

B. 去甲腎上腺素：用于維持體循環(huán)灌注壓，保障冠脈與腦灌注，是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的首選血管活性藥。

C. 溶栓治療：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如低血壓、休克），若無(wú)絕對(duì)禁忌（如近期顱內(nèi)出血、活動(dòng)性出血），應(yīng)在確診后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)溶栓（如阿替普酶），以快速溶解血栓、恢復(fù)肺灌注，顯著降低死亡率。

D. 肺動(dòng)脈取栓術(shù)：雖為有效手段，但屬于有創(chuàng)外科操作，需在具備心外科支持的條件下進(jìn)行，通常作為溶栓失敗或禁忌時(shí)的“挽救性”選擇，非“立即”首選。

E. ECMO支持：在溶栓無(wú)效、持續(xù)性心源性休克、心搏驟停復(fù)蘇后仍無(wú)法恢復(fù)循環(huán)時(shí)，ECMO可提供臨時(shí)循環(huán)與氧合支持，為溶栓、取栓或心功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，是現(xiàn)代重癥肺栓塞管理的重要組成部分。

綜上，A、B、C、E均為可立即實(shí)施的關(guān)鍵措施，D為次選或挽救性手段，故不選。

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參考文獻(xiàn)

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