本文整理自EHJ于2025年10月3日發(fā)表的一篇文章[1]，題為“The need for a unified categorization of hypertension across guidelines”。

指南對(duì)血壓分類的不同定義可能會(huì)給臨床實(shí)踐造成很大困擾。ESC 2024指南和ESH 2023指南基于相同的科學(xué)依據(jù)，卻存在明顯分歧。二者對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥140/90 mmHg）、啟動(dòng)藥物治療閾值及治療選擇上大體一致，但血壓分類及治療目標(biāo)存在差異。

診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ESC 2024指南，所有診室血壓≥120/70 mmHg且＜140/90 mmHg的個(gè)體被定義為“血壓升高”，而＜120/70 mmHg者則為“血壓未升高”。而ESH 2023指南將診室血壓＜120/80 mmHg定義為“理想狀態(tài)”，收縮壓120-130 mmHg區(qū)間為“正?！?，130-140 mmHg區(qū)間則歸類為“正常高值”，高血壓則進(jìn)一步做了分級(jí)。這種分類差異直接導(dǎo)向了不同的藥物治療建議。而且ESC 2024“血壓升高”的分類可能覆蓋了大量人群，進(jìn)而嚴(yán)重影響臨床決策。

ESC 2024指南的新血壓分類標(biāo)準(zhǔn)主要基于：收縮壓全范圍與缺血性心臟病或卒中事件風(fēng)險(xiǎn)之間存在連續(xù)的線性"劑量-效應(yīng)"關(guān)系。這意味著血壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)性分布，不應(yīng)主要依賴"人為設(shè)定"的血壓閾值。因此治療策略旨在推動(dòng)全人群收縮壓分布曲線向高斯分布左側(cè)的低值區(qū)間整體移動(dòng)，從而在群體層面實(shí)現(xiàn)更顯著的健康效益。這一策略的潛在結(jié)果是，即使收縮壓處于人群中度升高范圍的個(gè)體，其心血管事件負(fù)擔(dān)也有望降低。

治療目標(biāo)

關(guān)于高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，兩部指南存在細(xì)微但意義重大的差異。ESC 2024指南建議在可耐受情況下將血壓降至120–129/70–79 mmHg（存在部分例外），而ESH 2023指南則建議18–64歲人群以＜130/80 mmHg為目標(biāo)。兩部指南的收縮壓閾值與2017年美國(guó)指南保持一致，但舒張壓閾值仍缺乏充足證據(jù)支持，尤其在老年、衰弱或極高風(fēng)險(xiǎn)等特定患者群體中。該目標(biāo)閾值僅在少數(shù)干預(yù)試驗(yàn)中實(shí)現(xiàn)，想要在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)通常比較困難。

一項(xiàng)里程碑研究[2]顯示，收縮壓與缺血性心臟病或卒中所致死亡的對(duì)數(shù)間存在顯著的線性關(guān)系，但在人工智能支持下對(duì)事件發(fā)生率進(jìn)行轉(zhuǎn)換分析后，可明確發(fā)現(xiàn)：當(dāng)收縮壓＜130 mmHg或舒張壓＜80 mmHg時(shí)，血壓水平與事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)在各年齡分層中均趨于平緩。這表明低于130 mmHg的收縮壓值，尤其是低于80 mmHg的舒張壓的臨床影響可忽略不計(jì)，幾乎不具備實(shí)際臨床意義。該研究的人群“常規(guī)血壓”，其結(jié)論不能直接外推。

因多個(gè)研究結(jié)果支持“血壓越低越好”的理念，但因?yàn)榛颊邆€(gè)體化情況，及靶器官異質(zhì)性的存在（同一患者的心、腦、腎最佳血壓目標(biāo)可能不同），ESC 2024指南明確提出“合理可達(dá)的盡可能低的血壓”的原則。ESH 2023指南的血壓分級(jí)同樣暗示著血壓水平與主要事件風(fēng)險(xiǎn)之間存在連續(xù)性關(guān)系，只是優(yōu)先采用了傳統(tǒng)的分類方法。

群體干預(yù)策略與個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層的整合

血壓閾值本身即存在一個(gè)潛在缺點(diǎn)，即血壓為連續(xù)變量，直接進(jìn)行二元分類稍顯武斷。本文整合了群體干預(yù)策略與個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層方法（圖左），提出可統(tǒng)一不同指南中血壓分類標(biāo)準(zhǔn)的體系。研究還深入探討了血壓閾值與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的必要性，并借助人工智能技術(shù)將不同收縮壓水平與缺血性心臟病死亡率的典型關(guān)系轉(zhuǎn)化為線性模型（圖右）。

參考文獻(xiàn)：

1.European Heart Journal, 2025;ehaf747, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf747

2.Lancet 2002;360:1903–13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11911-8