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作者 | 胡安

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因為醫(yī)保問題僵持不下，美國國會已經(jīng)停擺逾三周。民主黨要求延長《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，簡稱ACA，也叫奧巴馬醫(yī)保）的增強補貼，共和黨拒絕讓步。增強補貼將于12月31日到期。如果在未來這65天里，國會還無法達成協(xié)議，2026年數(shù)百萬美國人的醫(yī)保保費將翻倍。

ACA是2010年通過的法律，包括優(yōu)步司機和個體戶在內(nèi)的大量零工，是通過ACA獲得醫(yī)保。由于ACA要求保險公司不得拒絕承保有既往病史的人，這既讓病人獲得了最基礎(chǔ)的保障，但同時也導(dǎo)致保費較高。增強補貼是2021年拜登政府推出的額外稅收抵免，2022年通過《通脹削減法案》延長。ACA本來就有補貼，但只提供給收入在貧困線100-400%的人群（個人年收入約1.5萬到6萬美元）。增強補貼取消了收入上限，而且收入越低，補貼越多——最低收入者的保費可以降至0元。

凱撒家庭基金會(KFF)數(shù)據(jù)顯示，2025年，美國有2430萬人通過ACA市場(marketplace)買醫(yī)保，其中93%獲得增強補貼。沒了它，參保者的平均年付額將從888美元漲到1904美元，增加1016美元，漲幅高達114%。

最受沖擊的將是紅州中低收入居民，例如，許多60歲出頭、收入在6.5萬美元左右的人，他們的保費將大幅上漲，從每月幾百美元上漲到1000美元甚至更多。

與此同時，整體醫(yī)療成本也在上漲?！度A盛頓郵報》報道，2026年全國ACA保費平均漲幅18%，部分地區(qū)高達27%。即使不考慮補貼到期，2025年美國家庭通過雇主購買的醫(yī)保年保費已接近2.7萬美元，較去年漲6%。

11月1日就是ACA市場開放報名購買的日子，眼下時間極其緊迫。保險公司已經(jīng)按照沒有增強補貼的前景提交了2026年費率。如果國會最后時刻沒能達成協(xié)議，網(wǎng)站顯示的價格就是最終版，消費者看不到任何折扣。北達科他州保險專員喬恩·戈德弗雷德(Jon Godfread)對NPR表示：“消費者看到那么高的保費價格，可能會選擇直接放棄買保險——即使后來降價，他們也不會回來?！?/p>

紅州為什么首當(dāng)其沖？

KFF數(shù)據(jù)顯示，2000多萬通過ACA市場購買醫(yī)保的人中，77%住在紅州，57%在共和黨國會選區(qū)。得克薩斯、佛羅里達、佐治亞、北卡羅來納、密西西比通過ACA買醫(yī)保的人數(shù)增長最快。自2021年補貼啟動，紅州報名翻了三倍。

藍州呢？加州、紐約、伊利諾伊等民主黨大本營，ACA參保人數(shù)也多，但減少增強補貼帶來的沖擊小得多。

首先，藍州幾乎全擴了醫(yī)療補助(Medicaid expansion)，華人社區(qū)常稱之為“白卡”。這是給低收入者的免費或近免費醫(yī)保，覆蓋看病、住院、藥費。收入在貧困線138%以下（單人約2萬美元/年）的公民和綠卡持有人都可申請。而在佛州、得州等10個紅州，并沒有全面擴展醫(yī)療補助，這群人沒有白卡兜底，只能擠進ACA市場。結(jié)果便是，紅州ACA用戶中，低收入者占比更高，對補貼的依賴度是藍州的1.5倍。

此外，藍州還自己掏錢補差價，比如加州有州補貼計劃，紐約、華盛頓州也類似。紅州則基本沒有。KFF對比發(fā)現(xiàn)，藍州中等收入者實際月付會比紅州低30-50%。

再加上藍州城市白領(lǐng)多，平均收入高，超過400%貧困線的人占比較大，這群人本來就拿不到補貼，漲價影響小。而紅州農(nóng)村、服務(wù)業(yè)工人多，他們的收入剛好超過醫(yī)療補助線，卻買不起全價保險。增強補貼填補了這個缺口，讓月付從幾百美元降到幾十美元?，F(xiàn)在補貼到期，醫(yī)療賬單可能導(dǎo)致居民破產(chǎn)或延誤治療。

具體來看幾個紅州的例子。佛羅里達ACA參保人數(shù)高達470萬，占全國1/5。南佛羅里達最集中，邁阿密-戴德縣30%居民用ACA。得克薩斯有320萬，ACA高參保率的選區(qū)大多是共和黨控制的。佐治亞和北卡羅來納也是如此。

KFF估算，未擴大醫(yī)療補助的州的低收入者目前參加最便宜的醫(yī)保計劃，自付費可低至0元。如果兩黨協(xié)議失敗，月付將升至27到82美元。60歲夫婦年入8.5萬美元，月付可能超2000美元，占收入25%。

國會預(yù)算辦公室估計，如果2026年沒有了增強補貼，會有200萬人失去保險，到2035年達到380萬。其他分析認為更高，可能高達480萬。這些損失主要發(fā)生在紅州。這會引發(fā)“死亡螺旋”：健康的人退出市場，剩下高風(fēng)險的人，會進一步推高整體費率。

數(shù)字背后，是一個個活生生的家庭。每多付一筆，就是一次生活選擇被壓縮?？磶讉€例子（基于KFF2025年報告）：

1. 45歲單人，年收入2萬美元

·2025年付：0美元

·2026年付：420美元

·多付：+420美元

·等于：省掉一整年手機+網(wǎng)費

2. 60歲夫婦，年收入8.5萬美元

·2025年付：約7,200美元

·2026年付：22,600美元

·多付：+15,400美元

·等于：買一輛二手車，或全家一年旅行

3. 四口之家，年收入6.4萬美元

·2025年付：約4,000美元

·2026年付：6,500美元

·多付：+2,500美元

·等于：放棄暑假度假，或孩子課外班

紅州居民的切膚之痛

這些家庭的困境傳到國會，共和黨內(nèi)部卻吵得不可開交。《紐約時報》等媒體近期采訪了紅州居民，他們都對醫(yī)保費用上漲感到擔(dān)心，許多人稱，目前超市食品和必需品價格已經(jīng)有明顯上漲，他們可能必須在食品、房租和醫(yī)保費之間做出取舍。

居住在佛羅里達彭薩科拉的卡里·C·巴洛對《紐約時報》表示，九年前辭去當(dāng)?shù)匾患覉笊绲墓ぷ骱?，她從未打算長期依賴奧巴馬醫(yī)改。后來，她搬去和年邁的父母同住，幫忙照顧他們，開始了自由編輯和寫作的事業(yè)，并決定繼續(xù)保留自己的奧巴馬醫(yī)保計劃。

“我改變了對奧巴馬醫(yī)改的看法，”巴洛說，她每月支付約190美元的補貼來支付醫(yī)保費用。“以前，我沒想到它會成為我生活中如此重要的工具。但現(xiàn)在，我肯定會感受到失去它的痛苦。”

她開始尋找提供浮動價格的診所，并與醫(yī)生討論是否可以放棄一些藥物。她還想知道，是否需要從事其他領(lǐng)域的文職工作才能負擔(dān)得起保險。

“我知道人們對減稅并不總是感到高興，”她在談到補貼時說，“但從總體來看，我認為美國稅法中有很多針對不同項目的減稅政策。為什么醫(yī)療保健不應(yīng)該成為優(yōu)先事項呢？”

58歲的米莉·哈斯(Millie Haas)住在佛羅里達州歐基喬比，她患有三種癌癥和神經(jīng)病，過去做人力資源，現(xiàn)在靠殘疾金過活。她對CNN表示：“對我來說，沒有保險就是死亡。那額外的補貼非常關(guān)鍵。我們需要議員們醒醒。沒有援助，很多人買不起藥，吃不起飯?！?/p>

猶他州攝影師斯泰西·考克斯 (Stacy Cox) 自 2022 年開始享受補貼以來，平均每年節(jié)省超過 1 萬美元?！皩τ谖覀兒芏嗳藖碚f，這絕對是一條生命線，”患有自身免疫性疾病的考克斯對BBC說。

但考克斯表示，如果不延長稅收抵免政策，她將不得不辭去新創(chuàng)辦的攝影公司，并尋找一份能提供醫(yī)療保險的其他工作。

共和黨內(nèi)部出現(xiàn)分歧

民主黨視延長補貼為“緊急公共衛(wèi)生問題”，共和黨內(nèi)部卻有人認為“還有時間”。但KFF最新民調(diào)顯示，59%的共和黨選民支持延長補貼，57%的MAGA支持者也持相同觀點。

國會的一些共和黨領(lǐng)導(dǎo)人堅持認為，一旦政府重新開門，他們將討論補貼的未來。但至少有少數(shù)共和黨人希望他們的政黨現(xiàn)在就采取行動。

川普總統(tǒng)的親密盟友、眾議員瑪喬麗·泰勒·格林表示，她支持稅收抵免，并補充說，如果稅收抵免終止，她自己孩子的保費也會上漲。這位佐治亞州議員表示：“如果稅收抵免今年到期，醫(yī)療保險費將翻倍，這讓我非常反感?！?/p>

共和黨參議員麗莎·穆爾科斯基本月提出一項法案，將減稅抵免延長兩年，參議員丹·沙利文和湯米·圖伯維爾也表示支持。但黨內(nèi)右翼要求附加條件，比如設(shè)置收入上限、改革承保規(guī)則、或允許跨州購買保險。

川普似乎愿意與民主黨就醫(yī)改議程進行談判，他上周一表示，如果“協(xié)議合適，我會達成”。但后來他收回了這番言論。

KFF執(zhí)行副總裁伊麗莎白·福勒（Elizabeth Fowler）在10月23日的一場線上研討會上警告：“沒有補貼，ACA市場會陷入死亡螺旋。健康人退出，剩下高風(fēng)險人群，費率一年比一年高，最終系統(tǒng)崩盤?！彼媚Ｐ皖A(yù)測：到2030年，紅州無保險率可能從現(xiàn)在的9%升至15%。

KFF健康改革主任萊頓·庫（Leighton Ku）補充：“紅州保守選區(qū)受打擊最大。那里工人階級占比高，收入剛過醫(yī)療補助線。如果失去覆蓋，他們不會去看醫(yī)生，直到進急診——最終成本轉(zhuǎn)嫁給納稅人。”

僵局如何打破

關(guān)門已近四周，國會山氣氛劍拔弩張。共和黨議員每周開三次閉門會議，但川普至今沒有明確指示?！墩螆蟆?Politico)10月24日報道，一位匿名共和黨策略師形容：“我們像在沖向懸崖，卻沒人踩剎車。沒有統(tǒng)一計劃，只有內(nèi)斗?！?/p>

紅州居民等不起。佛羅里達民主黨眾議員弗雷德里卡·S.威爾遜(Frederica S. Wilson)10月25日在邁阿密集會上喊道：“這個危機會發(fā)生，我們都會被責(zé)怪！共和黨控制了三權(quán)，卻要讓川普的選民付雙倍保費？”另一位民主黨眾議員羅賓·巴特爾曼(Robin Bartleman)則呼吁州政府提前通知居民：“告訴他們漲價，讓他們準備——別等到1月才大夢方醒。”

長遠來看，這場僵局考驗共和黨基本盤。CNN分析指出：“如果成本在共和黨控制下暴漲，2026年中期選舉將成為災(zāi)難。紅州選民不會忘記是誰讓他們付不起藥費。”

文章均為作者個人觀點，不代表本平臺的立場和觀點。

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參考資料：

https://www.kff.org/affordable-care-act/aca-marketplace-premium-payments-would-more-than-double-on-average-next-year-if-enhanced-premium-tax-credits-expire/

https://www.npr.org/2025/10/12/nx-s1-5570849/shutdown-aca-health-care-tax-credits

https://thehill.com/homenews/5572648-obamacare-sticker-shock-begins-as-open-enrollment-meets-deadlock-in-congress/

https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2025/oct/expiring-premium-tax-credits-lead-340000-jobs-lost-2026

https://www.kff.org/quick-take/which-congressional-districts-could-see-the-greatest-aca-premium-payment-increases/

https://bipartisanpolicy.org/issue-brief/enhanced-premium-tax-credits-who-benefits-how-much-and-what-happens-next/

https://journalistsresource.org/home/the-battle-over-affordable-care-act-insurance-subsidies-what-to-know-as-open-enrollment-looms/

https://www.americanprogress.org/article/shoppers-of-affordable-care-act-coverage-are-already-being-hit-with-sticker-shock/

https://www.pbs.org/newshour/show/why-millions-of-americans-are-facing-a-spike-in-health-care-costs

https://www.cbpp.org/research/health/five-key-changes-to-aca-marketplaces-amid-uncertainty-over-premium-tax-credit