文章信息

國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識(shí)2025版[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2025.

通信作者：

周達(dá)新，

Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn；

吳永健，

Email：yongjianwu_nccd@163.com

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），又稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是指將人工主動(dòng)脈瓣在體外壓縮組裝后，經(jīng)導(dǎo)管輸送并置入到病變的主動(dòng)脈瓣處，在功能上完成主動(dòng)脈瓣置換的一種介入技術(shù)。自2002年4月世界首例TAVR、2010年10月我國首例TAVR完成以來，國內(nèi)外的TAVR器械研發(fā)及臨床應(yīng)用均取得快速發(fā)展。TAVR已成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）和主動(dòng)脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者的重要治療手段。歐美國家近十幾年來頒布的多個(gè)瓣膜管理指南中，TAVR一直為其中的重點(diǎn)內(nèi)容。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組于2015年發(fā)布了我國首個(gè)TAVR指導(dǎo)性文件《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識(shí)》，并于2020年發(fā)布了《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識(shí)2020更新版》，這兩個(gè)文件對TAVR在我國的開展及推廣起到積極引導(dǎo)作用。自2020年更新版發(fā)布以來，國內(nèi)外的TAVR在器械研發(fā)、適應(yīng)證開拓、臨床研究及經(jīng)驗(yàn)積累等方面均取得重大進(jìn)展。為及時(shí)更新行業(yè)對TAVR認(rèn)識(shí)，推進(jìn)TAVR在我國更廣泛、更規(guī)范、更高質(zhì)量的應(yīng)用，專家組編寫了本新一版的專家共識(shí)。

執(zhí)筆專家團(tuán)隊(duì)結(jié)合所檢索到文獻(xiàn)（截至2025年9月1日）的證據(jù)力度，梳理出12個(gè)目前我國臨床實(shí)踐關(guān)注的前沿核心問題并做出深入分析，形成12個(gè)核心觀點(diǎn)。所有核心觀點(diǎn)均列出推薦等級(jí)及支持文獻(xiàn)，并由核心專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行投票。推薦等級(jí)參照GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義：強(qiáng)推薦，有證據(jù)證明和已達(dá)成共識(shí)該治療或操作有益、有用、有效，推薦或建議應(yīng)用（所有核心專家均同意）；一般推薦，對于該治療或操作的有用/有效性存在矛盾的證據(jù)或意見分歧，但更支持有用/有效性的證據(jù)/意見（＞80%核心專家同意）。

1我國主動(dòng)脈瓣疾病流行病學(xué)特點(diǎn)

在西方國家，AS是老年人群中常見心臟疾病，其發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約2.0%、在≥85歲人群中約4%。我國AS確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)缺乏。一項(xiàng)包括34 994例35歲以上人群的分層多階段隨機(jī)抽樣全國橫斷面調(diào)顯示我國AS和AR發(fā)病率在65~74歲人群分別為1.5%和3.1%，75歲以上分別為3..4%和7.1%。其他一些間接性的調(diào)查研究顯示，相對于西方，我國計(jì)劃和接受TAVR的患者和西方國家存在差異：二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）比例較高、主動(dòng)脈瓣鈣化程度較高、AR多于AS、風(fēng)濕性病因比例高，在接受TAVR的BAV患者各解剖亞型的構(gòu)成比中，我國患者0型（無嵴型）占比較西方國家高。兩項(xiàng)研究顯示我國BAV的發(fā)病率和西方可能無差異，我國接受TAVR人群中BAV比例較高可能和接受手術(shù)患者較年輕有關(guān)。

核心觀點(diǎn)1：我國接受TAVR的患者和西方國家存在差異，表現(xiàn)為BAV比例較高、主動(dòng)脈瓣鈣化程度較高、AR多于AS、風(fēng)濕性病因比例高。（強(qiáng)推薦）

2國內(nèi)外TAVR研究進(jìn)展

國際上近年來TAVR的進(jìn)展主要包括無癥狀的AS、BAV、AR及瓣膜耐久性等幾個(gè)方面，這些研究進(jìn)展使得歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）的2025瓣膜指南關(guān)于TAVR的適應(yīng)證進(jìn)行了較多的更新。截止2025年底，國外已有十余種TAVR瓣膜獲批上市應(yīng)用于臨床，全球共完成超過170萬例。

無癥狀重度AS患者過去被建議給予嚴(yán)密的臨床監(jiān)測，而非手術(shù)干預(yù)，但近年AVATAR、Early TAVR、RECOVERY等3項(xiàng)RCT研究均顯示對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，早期主動(dòng)脈瓣干預(yù)相對于保守治療帶來明確獲益，據(jù)此ESC 2025瓣膜病指南提出無癥狀的重度AS患者即使左心室射血分?jǐn)?shù)保留，也應(yīng)考慮評估提前干預(yù)。過去國際指南對BAV的TAVR并沒有明確的推薦，隨著技術(shù)的成熟、器械的迭代，國際上的多個(gè)單臂研究顯示新一代TAVR瓣膜治療BAV獲得良好的短期和中期結(jié)果。國內(nèi)既往多個(gè)研究證明BAV的TAVR效果及安全性不劣于三葉式主動(dòng)脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV），在國內(nèi)TAVR臨床實(shí)踐中BAV患者約占40%。一項(xiàng)5年隨訪顯示，BAV和TAV具有同樣耐久性，瓣膜功能無差異，為BAV耐久性提供新證據(jù)。數(shù)項(xiàng)研究顯示，在外科手術(shù)高危的AR患者中，應(yīng)用自膨瓣行經(jīng)股動(dòng)脈途徑的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TF-TAVR）的療效不劣于外科手術(shù)（德國注冊研究顯示要優(yōu)于外科手術(shù)），可作為外科手術(shù)高危AR患者的一種治療選擇。國內(nèi)在使用自膨瓣行TF-TAVR方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，多個(gè)中心發(fā)表相關(guān)研究，證實(shí)其具有很高技術(shù)成功率，并于2023年公布相關(guān)專家共識(shí)。一些國內(nèi)研究顯示，對于解剖合適、外科手術(shù)中、低危單純主動(dòng)脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）患者行TF-TAVR（應(yīng)用自膨瓣）可取得優(yōu)異結(jié)果。新近的臨床研究結(jié)果，使用專用瓣膜可提高PAR的TAVR手術(shù)成功率，減少了瓣膜移位?；谀壳把芯孔C據(jù)，ESC 2025瓣膜病管理指南將外科手術(shù)高危的BAV、PAR患者列為TAVR適應(yīng)證（Ⅱb類推薦）。多項(xiàng)TAVR患者的5至10年隨訪結(jié)果均顯示，TAVR瓣膜的耐久性得到了驗(yàn)證，其耐久性在某些研究中甚至優(yōu)于外科生物瓣。因此，ESC 2025瓣膜病管理指南將首選TAVR的患者年齡從75歲調(diào)整到70歲（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

目前國內(nèi)有十余個(gè)品牌瓣膜上市，涵蓋球擴(kuò)瓣、自膨瓣等兩種大類，新近的自膨瓣還具有可回收、可調(diào)彎功能，有些瓣膜使用了干瓣為材料。截止2024年底，全國共完成55 000余例TAVR，其中2024年完成了17 000多例。來自NTCVR數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2024年TAVR，經(jīng)股動(dòng)脈途徑占80%，自膨瓣占93%，PAR占21%，BAV占40%。綜上，我國主動(dòng)脈瓣病變患者特點(diǎn)及TAVR器械和國際有較大差異，在BAV和PAR方面積累更豐富經(jīng)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果。因此，國外相關(guān)指南或指導(dǎo)性文件并不能完全適用于我國實(shí)際臨床情況，有必要制定適合我國國情的指導(dǎo)性文件。

核心觀點(diǎn)2：國內(nèi)外目前臨床研究和實(shí)踐顯示，解剖合適的BAV和TAV患者的TAVR長短期臨床效果無顯著差異。（一般推薦）

核心觀點(diǎn)3：外科手術(shù)高危、解剖合適的PAR，應(yīng)用上市的自膨瓣行TF-TAVR，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟的中心，其療效不劣于外科瓣膜置換手術(shù)；在有經(jīng)驗(yàn)中心應(yīng)用上市的自膨瓣和專用瓣膜對解剖合適的PAR患者行TF-TAVR，技術(shù)安全、可靠。（一般推薦）

核心觀點(diǎn)4：TAVR瓣膜的長期耐久性不劣于外科生物瓣。（一般推薦）

3TAVR適應(yīng)證

2020年美國心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）瓣膜管理指南對于TAVR適應(yīng)證主要建議：外科手術(shù)高危的、預(yù)期生存期大于1年癥狀性重度AS患者，若解剖合適，不考慮年齡，首選TAVR（Ⅰ類指征，證據(jù)A）。對于外科手術(shù)非高危的患者，年齡是其治療方式選擇重要參考因素；<65歲者首選外科主動(dòng)脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR），>80歲若解剖合適首選TAVR，而65~80歲根據(jù)患者具體情況多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后由醫(yī)患共同決定（Ⅰ類指征，證據(jù)A）。2025年ESC瓣膜指南的主要建議：對于年齡≥70歲的癥狀性重度AS患者，解剖條件合適的TAV，應(yīng)首選TAVR（Ⅰ，A推薦）；而對于年齡< 70歲且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的癥狀性重度AS患者，則推薦 SAVR（Ⅰ，B推薦），同時(shí)指南還將外科手術(shù)高危的BAV的AS（IIb類推薦）、PAR患者（IIb類推薦）患者列為TAVR適應(yīng)證。結(jié)合國情及國內(nèi)外研究進(jìn)展，建議TAVR適應(yīng)證如下。

3.1 絕對適應(yīng)證

3.1.1 癥狀性AS

應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：（1）重度AS。超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣血流峰值速度≥4.0 m/s，或跨主動(dòng)脈瓣平均壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動(dòng)脈瓣口面積<1.0 cm2，或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)<0.6 cm2/m2；低流速、低壓差者經(jīng)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)的多普勒超聲評價(jià)或者其他影像學(xué)手段評估判斷為重度AS者。（2）患者有相應(yīng)癥狀。如氣促、胸痛、暈厥，或紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)II級(jí)以上，且該癥狀為AS所致。（3）解剖學(xué)上適合TAVR，包括TAV或BAV（具體解剖評估見下文）。（4）糾治AS后的預(yù)期生存期超過12個(gè)月。（5）外科手術(shù)高危、或年齡≥70歲，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估參考2020 ACC瓣膜管理指南。

3.1.2 無癥狀性AS

應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：（1）重度AS；（2）解剖上適合TAVR；（3）糾治AS后的預(yù)期生存期超過12個(gè)月；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，無其他病因；或者LVEF≥50%，合并以下情況之一：①極重度的AS（平均跨瓣壓差≥60 mmHg或峰值流速>5.0 m/s）；②嚴(yán)重瓣膜鈣化（通過CT評估）且峰值流速進(jìn)展≥0.3 m/s/年；③腦鈉肽（BNP）/氨基末端腦鈉素前提（NT-proBNP）水平升高>3倍年齡校正的正常值；④運(yùn)動(dòng)測試期間血壓持續(xù)下降（>20 mmHg）；（5）外科手術(shù)高危、或年齡≥70歲。

3.1.3 生物瓣衰敗

外科和介入生物瓣衰?。ㄖ囟泉M窄或反流）、有相應(yīng)癥狀（或無癥狀但合并左心室擴(kuò)大或LVEF<50%）且解剖學(xué)上適合TAVR，為TAVR的絕對適應(yīng)證。

3.2 相對適應(yīng)證

（1）滿足上述的（3.1.1、3.1.2絕對適應(yīng)證1、2、3、4），年齡60～70歲但外科手術(shù)中、低危，由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)全生命周期管理策略及患者意愿判斷為適合行TAVR。

（2）PAR患者，應(yīng)用我國上市的自膨瓣和專用于PAR的瓣膜行TF-TAVR，同時(shí)滿足以下條件：①中重度或者重度PAR，具有手術(shù)干預(yù)指征：有AR相關(guān)癥狀或者無癥狀但伴有左心室收縮末內(nèi)徑指數(shù)>25 mm/m2或LVEF≤50%；②外科手術(shù)中、高危（中?；颊吣挲g要求60歲以上），具體由心臟團(tuán)隊(duì)判定；③主動(dòng)脈根部及入路解剖合適；④在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施或由成熟術(shù)者帶教完成（中心或術(shù)者年TAVR完成數(shù)>30臺(tái)，有心外科備臺(tái)）；⑤患者糾正AR后預(yù)期生存期超過1年。

應(yīng)用J-Valve等專用瓣膜對PAR行經(jīng)心尖入徑的TAVR安全可靠。本共識(shí)主要是針對經(jīng)血管入路的TAVR，故對此不做闡述。綜上，在滿足解剖結(jié)構(gòu)合適、主動(dòng)脈瓣干預(yù)指征及預(yù)期生存期等條件之后，基于年齡和外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的AS患者TAVR適應(yīng)證推薦見表1。

3.3 禁忌證

TAVR 的禁忌證包括：左心室內(nèi)血栓、左心室流出道嚴(yán)重梗阻、入路或者主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)上不適合TAVR（如冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)高）。

核心觀點(diǎn)5：TAVR絕對適應(yīng)證包括有癥狀、解剖合適、預(yù)期生存期長于1年、70歲以上或者外科手術(shù)高危、重度AS患者，癥狀性或左心功能受損的外科或介入生物瓣衰敗患者，以及無癥狀但合并左心室功能受損重度AS或無癥狀極重度AS患者。（強(qiáng)推薦）

核心觀點(diǎn)6：TAVR相對適應(yīng)證包括：年齡60～70歲外科手術(shù)中或低危、滿足其他絕對適應(yīng)證條件、由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)全生命周期管理策略及患者意愿判斷適合行TAVR的AS患者；或者外科手術(shù)中危（需年齡>60歲）或高危、需要手術(shù)干預(yù)、解剖合適的PAR患者（應(yīng)用自膨瓣或?qū)Ｓ冒昴ば蠺F-TAVR，由有經(jīng)驗(yàn)中心團(tuán)隊(duì)實(shí)施）。（一般推薦）

4術(shù)前篩選

TAVR術(shù)前篩選包括臨床評估及影像學(xué)評估。

臨床因素評估包括：（1）是否需要置換瓣膜，包括TAVR預(yù)期獲益程度；（2）外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（3）TAVR手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，目前一些TAVR專用風(fēng)險(xiǎn)模型可以預(yù)測TAVR風(fēng)險(xiǎn)。

影像學(xué)評估是TAVR術(shù)前評估的重點(diǎn)，以判斷是否適合TAVR、預(yù)測TAVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、選擇合適瓣膜及其型號(hào)和制定手術(shù)策略。（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）。可評估心臟形態(tài)及功能、瓣膜功能及解剖、主動(dòng)脈根部的解剖。對于不能耐受CT檢查患者，超聲心動(dòng)圖檢查可作為術(shù)前主動(dòng)脈根部解剖評估主要手段。大部分患者主動(dòng)脈瓣環(huán)的形態(tài)為橢圓形，使用常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖從單一切面測量瓣環(huán)不夠準(zhǔn)確，三維超聲心動(dòng)圖可彌補(bǔ)該缺陷。（2）多排計(jì)算機(jī)斷層掃描（multislices computed tomography，MSCT）。MSCT是TAVR影像學(xué)評估最主要的手段，是判斷患者是否適合TAVR、預(yù)測TAVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及選擇人工瓣膜類型及型號(hào)的主要依據(jù)。通過三維重建，可以多平面觀察瓣葉形態(tài)、厚度、鈣化程度及其分布，測量瓣環(huán)、流出道及瓣上結(jié)構(gòu)的周長、面積及內(nèi)徑，為瓣膜類型、型號(hào)選擇提供依據(jù)；可預(yù)測術(shù)后瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)；可以用來評估冠狀動(dòng)脈開口與自身瓣葉距離及主動(dòng)脈竇、竇管交界內(nèi)徑等，預(yù)估冠狀動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)；可以評估冠狀動(dòng)脈病變情況；可提供術(shù)中跨瓣、球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放等關(guān)鍵步驟的最佳數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)投射角度；對血管入路及主動(dòng)脈進(jìn)行全面評估也是其重要的作用。（3）血管造影。術(shù)前很少應(yīng)用，主要是術(shù)中用來評估血管入路的情況。冠狀動(dòng)脈造影可用來準(zhǔn)確評估是否合并冠心病及冠狀動(dòng)脈狹窄程度，但術(shù)前CT已經(jīng)排除冠脈明顯狹窄者，無需術(shù)中冠脈造影。

核心觀點(diǎn)7：TAVR術(shù)前臨床因素評估包括是否需要置換瓣膜、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及TAVR手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。TAVR影像學(xué)評估主要包括超聲和MSCT評估，MSCT是判斷是否適合TAVR、預(yù)測TAVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、選擇合適瓣膜類型及其型號(hào)和制定手術(shù)策略的主要依據(jù)。（強(qiáng)推薦）

5操作規(guī)范及術(shù)后抗栓治療

5.1 硬件設(shè)施及人員配備

建議TAVR在心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行，并建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，相關(guān)人員應(yīng)接受系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)。開展中心應(yīng)具備心外科手術(shù)備臺(tái)能力。

5.2 自膨瓣操作要點(diǎn)

初步開展的中心，建議TAVR在全麻、TEE及DSA引導(dǎo)下完成。在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，也可選擇局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜下、無TEE引導(dǎo)實(shí)施簡化式TAVR。需要指出的是，目前我國TAVR開展廣泛，出現(xiàn)多種技術(shù)策略及方法，各中心操作方法、習(xí)慣不盡相同，本共識(shí)僅簡要介紹其中最常見的方法。

（1）血管入路的建立。穿刺輔路（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）置入6 F動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，供術(shù)中測壓與造影。經(jīng)外周靜脈路徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部。在超聲引導(dǎo)或者輔路的導(dǎo)管造影引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺主路的股動(dòng)脈，穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動(dòng)脈前壁的中間，隨后預(yù)置動(dòng)脈縫合裝置。主路動(dòng)脈的建立也可以采用切開分離、直視下穿刺股動(dòng)脈的方法。最后，在超硬導(dǎo)絲的支撐引導(dǎo)下緩慢將引導(dǎo)鞘管（16～22 F）推進(jìn)至腹主動(dòng)脈。

（2）導(dǎo)絲進(jìn)入左心室?？绨陮?dǎo)絲一般選用直頭導(dǎo)絲或直頭親水涂層導(dǎo)絲，指引導(dǎo)管一般為6 F Amplatzer L左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管。跨瓣導(dǎo)絲及指引導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，將指引導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑型后的超硬導(dǎo)絲（Luderquist或配套的預(yù)塑形導(dǎo)絲）至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲頭端應(yīng)塑型成2個(gè)以上圓圈的形狀，增加和左心室對接觸面積，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。

（3）球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行，起搏的頻率以動(dòng)脈收縮壓＜60 mmHg、脈壓差低于20 mmHg為宜，一般為180～220次/分。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，快速充分地?cái)U(kuò)張球囊，停頓3 s左右，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時(shí)間建議小于15 s，以免長時(shí)間低灌注造成的并發(fā)癥。球囊預(yù)先擴(kuò)張有利于輸送系統(tǒng)通過瓣口、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可協(xié)助選擇人工的瓣膜型號(hào)、預(yù)測冠狀動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。各中心對球囊直徑選擇經(jīng)驗(yàn)有所不同，國內(nèi)傾向于用小于自身瓣環(huán)直徑15%以上的小球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)該注意控制、固定球囊，避免球囊向左心室或者升主動(dòng)脈滑脫。對于鈣化或狹窄不嚴(yán)重的患者，可以不采用球囊預(yù)擴(kuò)張。

（4）釋放瓣膜。瓣膜釋放前，應(yīng)將由輔路送入的豬尾導(dǎo)管放置在無冠狀竇的最低點(diǎn)作為參考。瓣膜釋放角度采用竇重疊及無冠竇最低法，可通過術(shù)前的CT預(yù)測，但術(shù)中需要根據(jù)情況在這個(gè)角度附近稍作調(diào)整，使得DSA顯示下瓣膜支架下緣呈一直線。由于多數(shù)情況下瓣膜釋放過程中瓣膜會(huì)向下移位，故起始釋放深度在無冠竇底至其上方2 mm以上，并在釋放過程中根據(jù)瓣膜移位情況隨時(shí)調(diào)整瓣膜的深度，瓣膜深度的調(diào)整可通過推拉輸送系統(tǒng)或者超硬導(dǎo)絲來完成。瓣膜釋放過程中可根據(jù)豬尾導(dǎo)管、瓣膜鈣化影等標(biāo)記或主動(dòng)脈根部造影確認(rèn)瓣膜深度。瓣膜釋放后理想深度為在各個(gè)竇深度均處于為0～6 mm。瓣膜釋放起始緩慢，但從瓣膜下緣展開呈錐體狀到錨定狀態(tài)時(shí)瓣膜容易發(fā)生移位，此過程中可快速起搏（一般頻率120～150次/分，起搏時(shí)間10～20 s）并快釋放將瓣膜釋放至可回收極限位。復(fù)查造影（及超聲），對瓣膜位置、形態(tài)、型號(hào)選擇及冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)評估滿意者，完全釋放瓣膜；若不滿意，可回收瓣膜再進(jìn)行重復(fù)操作。完全釋放瓣膜后，進(jìn)行影像學(xué)、心電、血流動(dòng)力學(xué)評估。對于瓣膜膨脹不全或者瓣周漏嚴(yán)重者，可采取球囊后擴(kuò)張或置入瓣中瓣等處理。

（5）入路閉合處理。在手術(shù)結(jié)束前建議常規(guī)地行主動(dòng)脈根部及入路血管造影，以排除相關(guān)血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用血管縫合器閉合、外科縫合等方法。

5.3 球擴(kuò)瓣操作要點(diǎn)

球擴(kuò)瓣的TAVR操作要點(diǎn)除了瓣膜釋放過程不同外，其余操作與自膨瓣相似。球囊擴(kuò)張瓣膜普遍具有可調(diào)彎功能，在過主動(dòng)脈弓和夸瓣時(shí)，可以調(diào)節(jié)旋鈕讓輸送系統(tǒng)自然成彎，減少對主動(dòng)脈血管的損傷，而跨瓣后也可以通過調(diào)彎功能讓瓣膜支架和左心室更好的同軸，故在應(yīng)對主動(dòng)脈弓迂曲和橫位心等解剖方面有其一定的優(yōu)勢。部分瓣膜如Sapien 3推出引導(dǎo)鞘后需要在體內(nèi)組裝，使得瓣膜從輸送管移動(dòng)并固定到球囊上。球擴(kuò)瓣由于支架短，所以對瓣膜支架定位精確度要求高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導(dǎo)管造影或者TEE引導(dǎo)下完成。瓣膜釋放時(shí)，豬尾導(dǎo)管放在右冠狀竇，右冠狀竇在DSA下投影處于另外兩個(gè)竇的之間中央位置（右冠竇居中位）。輸送系統(tǒng)及瓣膜定位到理想位置后，在保證起搏器完全奪獲的快速（180次/分以上）起搏心律下，使得收縮壓降到50 mmHg、脈壓差小于10 mmHg以下，擴(kuò)張、停頓5s、抽癟球囊釋放瓣膜。過程中要保證起搏器完全奪獲心室。瓣膜支架擴(kuò)張前應(yīng)該精細(xì)調(diào)整輸送系統(tǒng)使得瓣膜處在良好的同軸及初始深度。瓣膜釋放一半之前，球囊起始擴(kuò)張速度要緩慢，給第一術(shù)者調(diào)整時(shí)間，之后確認(rèn)位置滿意快速擴(kuò)張錨定。瓣膜支架有標(biāo)記點(diǎn)協(xié)助瓣膜的定位，瓣膜上緣應(yīng)該超過自體瓣葉，瓣膜在瓣環(huán)上與瓣環(huán)下的比例在8:2或9:1為宜。應(yīng)注意瓣膜支架下段擴(kuò)張釋放后的短縮效應(yīng)。

5.4 術(shù)后抗栓治療

參考目前國外瓣膜管理指南，總體上對于抗栓治療推薦是方案趨于簡化：對于無抗凝指征的患者，在TAVR術(shù)后12個(gè)月內(nèi)使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）或氯吡格雷75 mg、每日1次，12個(gè)月以后長期使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）治療；對于有其他抗凝適應(yīng)證的TAVR患者，建議使用口服抗凝藥；不建議在TAVR術(shù)后常規(guī)使用口服抗凝藥或雙聯(lián)抗血小板治療。

核心觀點(diǎn)8：建議TAVR在心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行，并建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，相關(guān)人員應(yīng)該接受系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，應(yīng)有外科手術(shù)備臺(tái)能力。（一般推薦，專家觀點(diǎn)）

核心觀點(diǎn)9：TAVR術(shù)后抗栓建議：對于無抗凝指征的患者，在TAVR術(shù)后12個(gè)月內(nèi)使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）或氯吡格雷75mg、每日1次，12個(gè)月以后使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）治療；對于有其他抗凝適應(yīng)證的TAVR患者，建議口服抗凝藥。（強(qiáng)推薦）

6并發(fā)癥防治

為了統(tǒng)一各并發(fā)癥的定義、方便各研究之間的對比，瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）發(fā)表了TAVR臨床研究終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義，目前已更新至VARC-3，常見并發(fā)癥及其防治如下。

6.1 心臟傳導(dǎo)阻滯

為TAVR常見的并發(fā)癥，主要包括新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）和房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者需要植入永久性起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）。該并發(fā)癥的既往發(fā)生率較高，早期研究報(bào)道自膨瓣（CoreValve）約28%，球擴(kuò)瓣（Edwards Sapien）約6%。隨著經(jīng)驗(yàn)積累，目前傾向于將瓣膜更高位的置入，使得自膨脹瓣膜PPM發(fā)生率下降至10%以下。導(dǎo)致PPM的房室傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)發(fā)生于TAVR術(shù)中，但仍有30%患者發(fā)生在48 h后，有些病例甚至發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月至6個(gè)月內(nèi)。PPM的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）或一度房室傳導(dǎo)阻滯、置入自膨瓣、瓣膜置入過深、選擇直徑過大的瓣膜或過大的球囊、室間隔膜部長度較短、無冠狀瓣鈣化容積大等因素。避免將瓣膜支架放得太深（>6 mm）、避免選擇直徑過大的瓣膜、對已存在RBBB的患者選用球擴(kuò)瓣、選擇內(nèi)徑較小的球囊擴(kuò)張等措施，可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。對于大多數(shù)患者，術(shù)后心電圖若無變化且術(shù)前無RBBB患者，術(shù)后即刻可拔除臨時(shí)起搏電極，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h；對于術(shù)前存在RBBB或者術(shù)后有心電圖改變（QRS波增寬、PR延長）患者，需要留置臨時(shí)起搏電極24 h，并進(jìn)一步評估；對于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)高度或者完全性房室傳導(dǎo)阻滯者且在術(shù)后48 h內(nèi)未恢復(fù)患者，可植入永久性起搏器。對于需要植入永久性起搏器患者，若合并LVEF下降，左束支或希氏束起搏，可能帶來更好的左心室重構(gòu)。

6.2 瓣周漏

在第一代瓣膜中，中度以上瓣周漏（paravalvular leak，PVL）在自膨瓣中（CoreValve）高達(dá)16.0%，球擴(kuò)瓣（Sapien）中為9.1%。目前瓣膜多含有防瓣周漏外裙邊，該并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，中度以上PVL在自膨瓣（Evolut R/PRO）為5.4%~5.9%，球擴(kuò)瓣（SAPIEN 3/Ultra）為2.8%，自膨瓣P(guān)VL隨著時(shí)間延長可能減輕。研究顯示，中度以上PVL和患者遠(yuǎn)期死亡率相關(guān)，瓣膜選擇過小、瓣膜置入過淺或過深、存在較大鈣化團(tuán)塊被多項(xiàng)研究確認(rèn)是中重度PVL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。瓣膜置入后應(yīng)對PVL及其程度進(jìn)行評估，使用包括主動(dòng)脈根部造影、血流動(dòng)力學(xué)測定（可使用主動(dòng)脈反流指數(shù)）、超聲多普勒等手段，對PVL的程度、發(fā)生部位、血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行綜合評估。對于中度以上PVL，應(yīng)該積極干預(yù)?？墒褂们蚰液髷U(kuò)張（瓣膜膨脹不全或貼合欠佳時(shí)）、瓣中瓣置入瓣膜支架（瓣膜位置過高或過低時(shí)）、封堵器封堵（局限性或束狀PVL）等技術(shù)。無法介入干預(yù)的嚴(yán)重PVL需外科手術(shù)。選擇選擇合適型號(hào)的瓣膜、瓣膜深度的精準(zhǔn)定位，可以降低PVL的發(fā)生。

6.3 冠狀動(dòng)脈阻塞

冠狀動(dòng)脈阻塞是TAVR少見（＜1%）卻是致命性的并發(fā)癥，也是術(shù)前影像學(xué)篩選重點(diǎn)以及患者被排除行TAVR主要原因之一。TAVR冠狀動(dòng)脈阻塞的主要機(jī)制是自體瓣膜上翻堵住冠狀動(dòng)脈開口。此外，瓣膜支架放置過高，裙邊擋住冠狀動(dòng)脈開口，也可影響冠脈血流或甚至導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞。術(shù)前CT評估應(yīng)從瓣葉情況、主動(dòng)脈竇解剖、擬置入的瓣膜特性三個(gè)方面綜合考慮（表2）。球囊擴(kuò)張時(shí)或者瓣膜釋放至可回收極限位置時(shí)，在冠脈開口切線位進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影或使用TEE觀察冠脈開口及血流情況，可進(jìn)一步評估冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈阻塞高風(fēng)險(xiǎn)患者防治策略：（1）允許的情況下瓣膜選小一號(hào)、置入適度深一些，可降低冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，但PVL可能會(huì)增多；（2）采取冠狀動(dòng)脈保護(hù)策略，在冠狀動(dòng)脈開口預(yù)置支架，或者瓣葉切割技術(shù)BASILICA；（3）若發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性或延遲性閉塞，可行急診冠狀動(dòng)脈介入或外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。

6.4 腦卒中

TAVR相關(guān)腦卒中可能與術(shù)中操作導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈上的碎片物質(zhì)或者器械相關(guān)血栓脫落相關(guān)。臨床有癥狀的腦卒中發(fā)生率為1.9%~2.9%，頭顱磁共振顯像顯示術(shù)后無癥狀缺血性腦損傷十分常見（約70%～85%）。危險(xiǎn)因素除患者特性外，還包括球囊預(yù)擴(kuò)張、術(shù)中操作時(shí)長/復(fù)雜、低灌注（快速起搏）以及瓣膜回收重置等。術(shù)中避免反復(fù)操作及低灌注可能減少腦卒中的發(fā)生。高?；颊呖煽紤]使用腦保護(hù)裝置。臨床研究顯示，腦保護(hù)裝置可以減少磁共振檢測的腦埂塞面積，但尚未能證明減少臨床終點(diǎn)事件。若發(fā)生有臨床癥狀的腦卒中，應(yīng)請神經(jīng)?？漆t(yī)師協(xié)同處理。

6.5 其他并發(fā)癥

（1）局部血管并發(fā)癥。主要是入路血管（股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）出現(xiàn)夾層、閉塞、破裂出血等。隨著低尺寸的輸送系統(tǒng)應(yīng)用，該并發(fā)癥大幅下降至約2%~8%。老年患者，特別是合并如高血壓病、慢性腎功能不全、糖尿病、遺傳性高膽固醇血癥等多病癥的患者，易發(fā)生血管狹窄、粥樣斑塊、鈣化、過度扭曲等，可致血管并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)使用MSCT全面仔細(xì)評估血管入路，選擇血管條件較好的入路。避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作。一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時(shí)進(jìn)行血管外科手術(shù)處理。

（2）心臟壓塞發(fā)生率目前<1%。通常由瓣環(huán)撕裂、超硬導(dǎo)絲或起搏電極損傷心室或主動(dòng)脈瓣鈣化團(tuán)塊刺傷主動(dòng)脈竇引起。術(shù)中應(yīng)該注意超硬導(dǎo)絲在左心的張力，在輸送系統(tǒng)推進(jìn)時(shí)應(yīng)固定、回拉超硬導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張時(shí)避免球囊滑落左心室。進(jìn)行球囊擴(kuò)張前評估主動(dòng)脈竇損傷可能性，避免選擇過大球囊。根據(jù)心臟損傷及心包積液的情況，選擇心包穿刺引流保守治療及外科手術(shù)干預(yù)。

（3）主動(dòng)脈夾層是TAVR少見但致命并發(fā)癥。輸送系統(tǒng)推進(jìn)時(shí)注意回拉超硬導(dǎo)絲，以避免輸送系統(tǒng)鼻錐頂傷升主動(dòng)脈。

核心觀點(diǎn)10：雖然TAVR并發(fā)癥較前已明顯下降，但仍然需要關(guān)注和預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯、冠脈阻塞、腦卒中、局部血管并發(fā)癥、心臟壓塞、瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。（強(qiáng)推薦）

7特殊病例處理

7.1 外科生物瓣衰敗

外科主動(dòng)脈生物瓣發(fā)生衰敗時(shí)，二次外科手術(shù)換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，TAVR的瓣中瓣技術(shù)為此類患者的優(yōu)先選擇。操作技巧和手術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)前明確外科生物瓣的類型、尺寸，不同生物瓣類型的標(biāo)記（規(guī)格）尺寸比瓣膜的真實(shí)內(nèi)徑大1~4 mm，應(yīng)與MSCT結(jié)果互相印證，選擇合適瓣膜型號(hào)（尺寸oversizing率應(yīng)10%以上）；（2）了解病變瓣膜的X線影像特性，為瓣膜置入深度的參照（注意有些瓣膜X線顯示的環(huán)并非瓣膜支架的最低點(diǎn)）；為了獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)，自膨瓣的置入深度（以縫合環(huán)最低邊緣為參考）要小于5 mm，球擴(kuò)瓣為9∶1。（3）有些患者外科生物瓣瓣環(huán)內(nèi)徑較?。ㄈ?9 mm），主動(dòng)脈瓣口壓差可能是由于左心室流出道狹窄或者人工瓣膜患者不匹配導(dǎo)致而非瓣膜狹窄，應(yīng)該觀察生物瓣膜病變及開放情況，仔細(xì)鑒別。對于MSCT測得瓣環(huán)內(nèi)徑小于17 mm，應(yīng)該謹(jǐn)慎。對于一些外科生物瓣膜，可以使用瓣環(huán)重塑和瓣環(huán)破裂技術(shù)，以擴(kuò)大置入瓣膜的瓣口面積。對于冠脈高風(fēng)險(xiǎn)的病例可使用BASILICA技術(shù)切割瓣葉。

7.2 Redo-TAVR

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈生物瓣（THV）失敗的治療方案包括外科手術(shù)取出THV并行生物瓣置換或再次行TAVR手術(shù)（Redo-TAVR）。雖然缺乏直接的隨機(jī)比較，但注冊數(shù)據(jù)表明，Redo-TAVR的30天和1年死亡率低于外科手術(shù)。在實(shí)施Redo-TAVR并進(jìn)行CT檢查前，除了需考量瓣膜尺寸問題，冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵要點(diǎn)。由于不同瓣膜的瓣葉設(shè)計(jì)各異，當(dāng)置入第二個(gè)瓣膜時(shí)，第一個(gè)瓣膜的瓣葉會(huì)被掀起從而形成新的裙邊。在CT分析層面，需重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)距離參數(shù)：其一為THV瓣架（短支架瓣）與有風(fēng)險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈開口之間的距離（VTC），若VTC＜4 mm，則發(fā)生冠脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)偏高；其二為瓣架至STJ的距離（VTSTJ），若VTSTJ＜2 mm，無論冠脈開口位置高低，均存在竇隔離風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)冠脈阻塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦顯著升高。在術(shù)前獲取這兩個(gè)關(guān)鍵距離點(diǎn)時(shí)，還需將新裙邊高度（特別是長支架瓣）納入考量范疇。對于Redo-TAVR，第二個(gè)瓣膜置入后可導(dǎo)致瓣口面積進(jìn)一步縮小，術(shù)后瓣口面積瓣膜壓差也是需要重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。

7.3 單純主動(dòng)脈瓣反流

我國PAR專用瓣膜目前還未廣泛應(yīng)用，我國PAR的TF-TAVR多數(shù)使用已上市自膨脹進(jìn)行。關(guān)于患者適應(yīng)證見《單純主動(dòng)脈瓣反流經(jīng)股動(dòng)脈置換中國專家共識(shí)》。近期，一系列研究證實(shí)無冠竇支點(diǎn)法（NCPI）可以明顯提高該類手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥。隨著近期我國經(jīng)股入路專用治療PAR介入瓣膜上市，將改變PAR治療局面。

7.4 血管入路不良

目前，國內(nèi)上市的經(jīng)股動(dòng)脈瓣膜輸送系統(tǒng)最大外徑為18 F或以上，若使用引導(dǎo)鞘一般要求股動(dòng)脈最狹窄直徑在6.0 mm以上。當(dāng)股動(dòng)脈血管入路不佳時(shí)，如存在較嚴(yán)重狹窄或者鈣化（非環(huán)形）的，可考慮采用無鞘技術(shù)，可把血管直徑要求降低到5.0 mm。若無鞘技術(shù)不可行或仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、心尖等其他入徑。也可以使用髂股動(dòng)脈改良技術(shù)，如震波球囊擴(kuò)張，或者預(yù)先支架置入后擇期再行TAVR。

7.5 水平型主動(dòng)脈

水平型主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)成角大，自膨瓣輸送系統(tǒng)通過瓣環(huán)困難，同時(shí)輸送系統(tǒng)與主動(dòng)脈不同軸，瓣膜支架下緣釋放后在X線下與瓣環(huán)平面不平行，使得瓣膜釋放時(shí)定位困難，瓣膜完全釋放后左冠竇側(cè)容易放置過深（“高低瓣”現(xiàn)象），導(dǎo)致瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣功能受影響發(fā)生的概率增加。關(guān)于自膨瓣操作技巧和注意事項(xiàng)如下：（1）輸送系統(tǒng)跨瓣困難時(shí)，可用圈套器輔助，尤其是在因?yàn)榘曛苈﹪?yán)重需要置入第二個(gè)瓣膜時(shí)；（2）釋放瓣膜可采用超高位釋放、無冠竇支點(diǎn)、調(diào)整導(dǎo)絲和系統(tǒng)張力改變同軸性、圈套器輔助等技巧釋放瓣膜；（3）新一代可調(diào)彎、可回收瓣膜輸送系統(tǒng)可有助于這問題解決。球擴(kuò)瓣含有可調(diào)彎系統(tǒng)，對于該類病人操作上易于解決。

7.6 合并多瓣膜病變

主動(dòng)脈瓣外的心臟損傷在重度AS患者中有著較高的發(fā)生率，60%的重度AS患者存在左心室肥大，約20%的患者存在二尖瓣反流，47%~75%存在肺動(dòng)脈高壓，約25%的患者出現(xiàn)右心室功能不全及三尖瓣反流。AS按照心臟損害情況可分為四期：1期為左心室受損，2期二尖瓣和左心房受損，3期肺動(dòng)脈或三尖瓣受損，4期為右心室受損。3~4期患者預(yù)后明顯差于1~2期。因此，對于合并肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流、右心室功能受損患者應(yīng)該注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，目前缺少TAVR聯(lián)合三尖瓣介入干預(yù)研究。對于合并二尖瓣反流患者，若為功能性反流性，可先行TAVR，根據(jù)術(shù)后二尖瓣反流變化情況再?zèng)Q策是否行二尖瓣介入；若合并器質(zhì)性二尖瓣反流，可同期行二尖瓣介入手術(shù)。

7.7 瓣膜極度鈣化的AS

這類患者瓣膜極度鈣化、鈣化團(tuán)塊巨大或存在穿透瓣葉的鈣化，容易導(dǎo)致輸送系統(tǒng)難以跨瓣、瓣膜支架無法充分展開、嚴(yán)重瓣周漏、需要球囊后擴(kuò)張等不利情況。應(yīng)該適當(dāng)充分的預(yù)先擴(kuò)張，根據(jù)球囊擴(kuò)張結(jié)果選擇更小型號(hào)瓣膜。對于嚴(yán)重非對稱鈣化，避免過大球囊擴(kuò)張，注意流出道瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)。

7.8 合并腎功能不全

TAVR術(shù)中由于使用對比劑以及低灌注，可導(dǎo)致急性腎損傷，繼而影響患者預(yù)后。然而，研究顯示由于TAVR改善患者的腎臟灌注，更多的患者表現(xiàn)為腎功能的改善。因此，腎功能不全（包括尿毒癥患者）不是TAVR患者手術(shù)禁忌證。對于術(shù)前有腎功能不全而未行血透者，術(shù)中應(yīng)該盡量少用對比劑，避免長時(shí)間低灌注，必要時(shí)術(shù)后予血液透析。建議對于血透病人，TAVR術(shù)中容易循環(huán)崩潰，建議在術(shù)前24 h內(nèi)行血透，術(shù)中減少對比劑的使用，快速操作，必要時(shí)機(jī)械循環(huán)支持，術(shù)后盡快行血透。

7.9 合并冠心病

接受TAVR患者中15%～80%合并有冠心病，STS評分越高者發(fā)生率越高。新近研究顯示對于冠脈狹窄大于90%的患者TAVR同時(shí)冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）相對于僅行TAVR獲得更好的預(yù)后。鑒于TAVR術(shù)后再行冠脈介入存在困難，建議對主要的冠狀動(dòng)脈狹窄大于70%患者在TAVR前進(jìn)行，但新近一些研究并未證實(shí)其能降低病人死亡率。多項(xiàng)研究顯示在TAVR術(shù)前分期的PCI或者與TAVR同期的PCI均是可行的且結(jié)果相似。但對于LVEF低于30%，PCI風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議選擇同期PCI，術(shù)中可先予主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張改善血流動(dòng)力學(xué)再予PCI。對于年輕合并多種心血管危險(xiǎn)因素或者冠脈輕中度患者，需要考慮將來PCI冠脈通路保留，交界對齊技術(shù)（人工瓣葉的交界與原生瓣葉的交界保持較小角度差，以保證冠脈通路順暢及更好的血流動(dòng)力學(xué)）有利于該問題解決。

7.10 危重患者或緊急TAVR

某些患者，來診時(shí)病情就已危重，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，無法擇期TAVR，需緊急（24 h內(nèi)）行TAVR。這些患者往往無法耐受MSCT檢查，故術(shù)前評估主要依賴于超聲心動(dòng)圖，尤其是三維超聲。術(shù)中以血管造影評估入路情況，以球囊擴(kuò)張?jiān)u估瓣環(huán)大小及冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。有些患者LVEF特別低（<25%），或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，可術(shù)前或術(shù)中使用體外肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等預(yù)防性循環(huán)輔助支持。對于未建立循環(huán)支持患者，術(shù)中若出現(xiàn)明顯低血壓或循環(huán)崩潰，因迅速尋找和糾正原因，立即進(jìn)行有效心外按壓，快速進(jìn)行球囊擴(kuò)張和瓣膜置入，同時(shí)準(zhǔn)備和啟動(dòng)循環(huán)支持。特別危重患者在導(dǎo)管室無配備人工瓣膜的情況下，亦可先行單純主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)，待病情相對穩(wěn)定再行MSCT檢查評估，后擇期行TAVR術(shù)。

核心觀點(diǎn)11：不同疾病狀態(tài)、不同解剖的主動(dòng)脈瓣病變患者行TAVR時(shí)，應(yīng)該采取個(gè)體化技術(shù)和臨床管理策略。（強(qiáng)推薦）

8發(fā)展趨勢

由于TAVR具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，接受手術(shù)患者已經(jīng)趨于年輕化。隨著患者向年輕患者邁進(jìn)，全生命周期管理策略（首個(gè)瓣膜選擇SAVR還是TAVR，若是TAVR選擇那種類型瓣膜）、Redo-TAVR、交界對齊技術(shù)、新型瓣葉材料（抗鈣化生物瓣、干瓣、聚合物瓣膜）是目前研究的熱點(diǎn)。隨著器械的改進(jìn)及技術(shù)的進(jìn)步，無需全麻、無需TEE、無需起搏器電極的簡化式TAVR開展逐步普遍。人工智能輔助TAVR術(shù)前影像分析及手術(shù)決策、術(shù)中導(dǎo)航及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，也是目前發(fā)展熱點(diǎn)。

核心觀點(diǎn)12：全生命周期管理策略、Redo-TAVR、交界對齊技術(shù)、新型瓣葉材料、簡化式TAVR、人工智能輔助TAVR是目前TAVR研究熱點(diǎn)。（強(qiáng)推薦）

執(zhí)筆專家

潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），陳莎莎（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

指導(dǎo)專家

葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

核心專家組成員（按姓氏拼音排序）

白元（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳曉敏（寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院），董念國（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），傅國勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），郭亮（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），李飛[（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）]，李捷（廣東省人民醫(yī)院），李妍[（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）]，劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），陸方林（上海市第一人民醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），潘欣（上海市胸科醫(yī)院），彭小平（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），蘇晞（武漢亞心總醫(yī)院），陶凌[（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）]，王斌（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），吳連拼（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），修建成（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），楊毅寧（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），張俊杰（南京第一醫(yī)院），張龍巖（武漢亞心總醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周浩（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

專家組其他成員（按姓氏拼音排序）

卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），柴大軍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），陳靜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陳新敬（福建省立醫(yī)院），程標(biāo)（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院），方軍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），龔韌（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），谷興華（ 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），郭曉綱（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），韓克（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），江磊（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），姜楠（天津市胸科醫(yī)院），姜小飛（珠海市人民醫(yī)院），姜正明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），晉軍[陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）]，李傳保（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），廉哲勛（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），劉進(jìn)軍（蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉新民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉長福（中國人民解放軍總醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），馬翔（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬學(xué)平（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），彭勇（四川大學(xué)華西醫(yī)院），喬帆（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），石鳳梧（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），王墨揚(yáng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王圣（海南省人民醫(yī)院），王正東（玉林市第一人民醫(yī)院），吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），徐承義（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），徐吉喆（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），徐健（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），楊劍[中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）]，楊人強(qiáng)（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），袁義強(qiáng)（河南省胸科醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），張東會(huì)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張力（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），張申偉（鄭州市第七人民醫(yī)院），鄭寶石（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），莊曉東（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：略

?版 權(quán) 聲 明（預(yù) 發(fā) 表）?

為提升傳播效率，《中國介入心臟病學(xué)雜志》通過預(yù)出版策略發(fā)表該專欄文章。這些預(yù)出版文章均已經(jīng)過同行評議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用內(nèi)容。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程，不保證其內(nèi)容與印刷版完全一致。

本文出自《中國介入心臟病學(xué)雜志》，

轉(zhuǎn)載請注明來源。

全面工作

傳播矩陣

FOLLOW US

• 蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院

• 電話：0512-68295918

• 郵箱：info@ccahouse.org

• 網(wǎng)址：https://www.ccahouse.org

• 地址：蘇州工業(yè)園區(qū)水坊路36號(hào)姑蘇會(huì)平江館心臟之家