醫(yī)療險與重疾險的理賠邏輯有所不同，它關(guān)注的是醫(yī)療費用的補償。然而，當“未如實告知”的爭議出現(xiàn)時，保險公司同樣會試圖解除合同并拒賠所有費用。君審律所在長春市處理的一起甲狀腺癌醫(yī)療險理賠案，通過聚焦于保險公司的“明確說明義務(wù)”和投保人的“主觀認知狀態(tài)”，成功為客戶駁回了拒賠決定，獲賠4萬元醫(yī)療費用。

一、 案情回顧：甲狀腺癌術(shù)后醫(yī)療費的理賠糾紛

2020年，張先生（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險。2021年，他體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，后確診為“甲狀腺乳頭狀癌”，并接受了手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，累計醫(yī)療費用4萬元。

張先生向保險公司申請理賠其住院醫(yī)療費用。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張先生在投保前一年的體檢中已有“甲狀腺結(jié)節(jié)”記錄，但未在投保時告知。保險公司認為，張先生隱瞞了甲狀腺結(jié)節(jié)病史，該病史與其后發(fā)生的甲狀腺癌及治療直接相關(guān)，故解除合同，拒絕賠付此次住院費用。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的邏輯是：未告知結(jié)節(jié) → 結(jié)節(jié)與甲狀腺癌相關(guān) → 故本次甲狀腺癌的醫(yī)療費用屬于既往癥或與未告知事項相關(guān) → 拒賠。

本案的爭議焦點在于：
1. 保險公司是否就“甲狀腺結(jié)節(jié)”需告知及其后果，向投保人履行了明確的說明義務(wù)？
2. 在無法證明投保人“故意”隱瞞的情況下，其未告知行為應(yīng)產(chǎn)生何種法律后果？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們承認存在告知瑕疵，但將訴訟重心放在保險公司的締約程序瑕疵和投保人的主觀狀態(tài)上。

1. 主張投保人非“故意”不告知。
   我們通過對張先生的深入了解，構(gòu)建了其非惡意的事實背景：投保前的體檢報告中的“甲狀腺結(jié)節(jié)”僅為眾多體檢項目中的一項普通異常，且醫(yī)生未告知其嚴重性，張先生本人亦未感任何不適，因此未給予足夠重視。我們主張，其行為更符合“因重大過失而不知”或“雖知但未解其義”，這與“欺詐”有本質(zhì)區(qū)別。
2. 猛攻保險公司的“明確說明義務(wù)”履行不足。
   《保險法》第十七條是我們的核心武器。我們向法庭強調(diào)，健康告知問卷中的每一項都屬于“免除保險人責任的條款”，保險公司必須證明其已通過足以引起注意的文字、符號等作出提示，并就“甲狀腺結(jié)節(jié)”的具體含義、需告知的范圍以及不如實告知的嚴重后果，向張先生作出了明確的解釋
   我們要求保險公司提供其已履行該義務(wù)的證據(jù)（如雙錄視頻、經(jīng)張先生確認的理解聲明等）。在實踐中，保險公司幾乎無法提供此類證據(jù)，其通常僅是將一份復(fù)雜的問卷交由投保人自行填寫。
3. 嘗試對“結(jié)節(jié)”與“癌癥治療費用”進行有限切割。
   我們指出，即使認定告知義務(wù)存在，其后果也應(yīng)是針對“甲狀腺相關(guān)疾病”。張先生此次因甲狀腺癌產(chǎn)生的醫(yī)療費用，是發(fā)生在保險期間內(nèi)的、獨立的、必要的醫(yī)療支出。保險公司完全拒賠的處理方式，懲罰過重。

四、 法院判決與案件結(jié)果

長春市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，將審查重點放在了保險公司的說明義務(wù)上。法院認為，保險公司未能提供充分證據(jù)證明其已就“甲狀腺結(jié)節(jié)”屬于必須告知的事項及未告知的后果，向張先生履行了明確的提示和說明義務(wù)。因此，難以認定張先生構(gòu)成故意不履行如實告知義務(wù)。保險公司的解除合同并拒賠的行為，依據(jù)不足。最終，法院判決保險公司向張先生支付醫(yī)療保險金4萬元。