慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N嚴重危害人類健康的常見病，但其在重疾險中的理賠標準往往極為嚴苛，通常與“慢性呼吸衰竭”的終末期狀態(tài)掛鉤。這導(dǎo)致許多深受疾病折磨、生活質(zhì)量嚴重下降的患者，因未達“終末”標準而無法獲賠。君審律所在沈陽市代理的一起案件，挑戰(zhàn)了這一不合理的理賠門檻，成功為客戶爭取到50萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：嚴重慢阻肺患者的呼吸之痛與理賠之困

2018年，張先生（化名）投保了一份重疾險。合同中對“嚴重慢性呼吸衰竭”的定義，通常要求肺功能測試達到極重度損害（如FEV1預(yù)計值<30%），并伴有靜息狀態(tài)下的低氧血癥等客觀指標。

張先生有長期吸煙史，自2020年起診斷為“慢性阻塞性肺疾?。℅OLD 4級，極重度）”。他常年受困于嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰，輕微活動即感氣促，無法正常工作，生活質(zhì)量極差，需長期家庭氧療和使用多種吸入藥物。然而，其肺功能檢測數(shù)值雖差，卻未能完全“踩線”合同約定的最嚴重標準。保險公司在收到其理賠申請后，以“未達到合同約定的嚴重慢性呼吸衰竭標準”為由，拒絕賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的理由直接引用合同條款：客觀檢測數(shù)值未達標，故不符合賠付條件。

本案的爭議焦點直指重疾險理賠邏輯的核心缺陷：
當一種慢性進行性疾病已對患者的日常生活能力、工作能力及生存質(zhì)量造成毀滅性影響，僅因其個別客觀檢測數(shù)值未達到合同設(shè)定的極端閾值，保險公司是否可以否定其作為“重大疾病”的實質(zhì)，從而免除保障責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的標準是僵化且脫離臨床實際的。我們的策略是構(gòu)建一個以“功能性失能”為核心的論證體系，超越單純的“數(shù)值之爭”。

1. 構(gòu)建以“生活質(zhì)量喪失”為核心的證據(jù)鏈。
   我們沒有糾纏于FEV1的百分比，而是將舉證重心轉(zhuǎn)向張先生真實的生存狀態(tài)。我們收集并提交了：

• 醫(yī)生證言：主治醫(yī)生詳細描述了張先生GOLD 4級的嚴重程度及其導(dǎo)致的嚴重功能性受限。
• 生活記錄與證人證言：證明其無法完成穿衣、散步等日?；顒樱缃簧罱K止，需終身氧療。
• 工作證明：證明其因疾病已完全喪失工作能力。
  我們向法庭呈現(xiàn)了一個被疾病剝奪了基本生活質(zhì)量的鮮活個體，而不僅僅是一組冰冷的數(shù)字。

1. 論證合同標準與臨床現(xiàn)實的脫節(jié)。
   我們邀請了呼吸病學(xué)專家出庭作證，指出重疾險合同中的肺功能標準是基于特定人群的統(tǒng)計值，而個體的癥狀感受與功能喪失程度，與檢測數(shù)值并非絕對平行。張先生的情況，在臨床上已被公認為最嚴重的階段（極重度），其疾病負擔(dān)是巨大且真實的。
2. 運用“合理期待原則”發(fā)起總攻。
   我們主張，一個合理的投保人對于“嚴重慢性呼吸衰竭”保障的期待，是基于疾病導(dǎo)致的呼吸功能嚴重障礙和由此帶來的生活工作能力的根本性喪失。當張先生因慢阻肺而達到需終身氧療、喪失勞動能力、生活無法自理的境地時，他完全有理由期待這屬于保險保障的范圍。保險公司設(shè)定的脫離實際生活的、過高的數(shù)值門檻，嚴重違背了投保人的合理期待
3. 強調(diào)保險的保障目的與公平性。
   我們陳情，重疾險的目的在于補償因疾病導(dǎo)致的收入中斷和康復(fù)費用。張先生的狀況完全符合這一目的。若固守僵化條款，將使保險在患者最需要的時候失去意義。

四、 法院判決與案件結(jié)果

沈陽市某中級人民法院經(jīng)審理，采納了我方關(guān)于疾病功能影響和合理期待的論述。法院認為，張先生所患慢阻肺已至極重度，對其日常生活和工作能力造成了嚴重且永久性的影響，符合重大疾病保險的保障精神。保險合同約定的客觀標準僅為判斷嚴重程度的參考之一，而非唯一標準。保險公司機械適用該標準拒賠，未能充分考慮被保險人的實際病情與功能狀態(tài)，有違公平原則及誠信精神。最終，法院判決保險公司向張先生支付重大疾病保險金50萬元。