一、案件改編：一份未簽字的手寫(xiě)告知書(shū)引發(fā)的糾紛

甲先生因腰椎間盤(pán)突出在A醫(yī)院接受手術(shù)治療。術(shù)前，醫(yī)生拿出一份格式化的《手術(shù)知情同意書(shū)》，甲先生在尾部簽名確認(rèn)。手術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，臨時(shí)決定擴(kuò)大手術(shù)范圍，并在同意書(shū)空白處手寫(xiě)補(bǔ)充：“患者重度骨質(zhì)疏松，術(shù)中可能增加內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)”。術(shù)后甲先生出現(xiàn)內(nèi)固定移位，需二次手術(shù)。
甲先生起訴A醫(yī)院，主張手寫(xiě)內(nèi)容系術(shù)后添加，自己從未被告知骨質(zhì)疏松對(duì)手術(shù)的影響。A醫(yī)院辯稱(chēng)已口頭告知，但無(wú)法提供手寫(xiě)內(nèi)容經(jīng)甲先生確認(rèn)的證據(jù)。

二、裁判結(jié)果與理由

裁判結(jié)果：
法院認(rèn)定A醫(yī)院未充分履行告知義務(wù)，賠償甲先生醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等損失共計(jì)30%。
裁判理由：

1. 舉證責(zé)任在醫(yī)方：手寫(xiě)內(nèi)容無(wú)患者簽字確認(rèn)，醫(yī)方作為病歷保管方，需證明其已履行告知義務(wù)，否則視為未告知。

2. 告知不具針對(duì)性：手寫(xiě)內(nèi)容未體現(xiàn)對(duì)甲先生“重度骨質(zhì)疏松”特殊體質(zhì)的重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)提示（如術(shù)后效果可能更差），屬告知不充分。

3. 因果關(guān)系成立：未充分告知導(dǎo)致甲先生喪失選擇保守治療的機(jī)會(huì)，與損害后果存在部分因果關(guān)系。

三、法律分析：手寫(xiě)告知的效力認(rèn)定與風(fēng)險(xiǎn)防范

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師提示：
俞強(qiáng)律師作為上海君瀾律師事務(wù)所高級(jí)合伙人、北京大學(xué)法律碩士，執(zhí)業(yè)十余年代理醫(yī)療糾紛案件超百起，深度參與《民法典》醫(yī)療侵權(quán)條款修訂研討。以下結(jié)合實(shí)務(wù)解析關(guān)鍵問(wèn)題：

問(wèn)題1：手寫(xiě)告知內(nèi)容為何必須患者簽字？

答：法律要求告知需確保患者“作出正當(dāng)合理判斷”。

• 證據(jù)效力：手寫(xiě)內(nèi)容若未經(jīng)簽字，患方可主張系醫(yī)方事后添加。因病歷由醫(yī)方保管，法院通常要求醫(yī)方舉證證明告知真實(shí)性（如監(jiān)控、見(jiàn)證人），否則推定未告知。

• 個(gè)案針對(duì)性：格式化文書(shū)需補(bǔ)充個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)（如體質(zhì)特殊、費(fèi)用高昂），手寫(xiě)部分需患方簽字確認(rèn)已理解。

問(wèn)題2：醫(yī)方如何履行告知義務(wù)才算合法？

答：需滿足“內(nèi)容充分+形式有效”雙重要求。

• 內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)：

• • 必須包含：病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案（如保守治療）、預(yù)后效果（《民法典》第1219條）。

  • 重點(diǎn)提示：針對(duì)特殊體質(zhì)（如案例中的骨質(zhì)疏松）需專(zhuān)項(xiàng)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)。

• 形式標(biāo)準(zhǔn)：

• • 書(shū)面告知：手術(shù)、特殊檢查/治療需取得“明確同意”（《民法典》刪除了《侵權(quán)責(zé)任法》中“書(shū)面同意”的強(qiáng)制要求，但手寫(xiě)補(bǔ)充內(nèi)容仍需簽字確認(rèn)）。

  • 口頭告知：僅限一般檢查治療，且需有錄音或第三方見(jiàn)證。

問(wèn)題3：患者如何鎖定醫(yī)方告知不足的證據(jù)？

答：三步固定關(guān)鍵證據(jù)鏈：

1. 封存病歷：

   • 立即要求復(fù)印并封存全部病歷（含知情同意書(shū)），重點(diǎn)檢查手寫(xiě)內(nèi)容是否有簽字、日期。

2. 追溯告知場(chǎng)景：

   • 若醫(yī)方稱(chēng)“已口頭告知”，需追問(wèn)時(shí)間、在場(chǎng)人員，申請(qǐng)調(diào)取監(jiān)控或?qū)ふ易C人。

3. 專(zhuān)業(yè)評(píng)估：

   • 委托醫(yī)療損害鑒定，明確“未告知內(nèi)容”與損害后果的因果關(guān)系（如未告知骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致手術(shù)方案選擇錯(cuò)誤）。

四、風(fēng)險(xiǎn)防范指南（醫(yī)務(wù)人員版）

上海醫(yī)療律師俞強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建議：

1. 規(guī)范文書(shū)簽署：

   • 手寫(xiě)補(bǔ)充內(nèi)容需患者逐頁(yè)簽字，或另附補(bǔ)充同意書(shū)。

2. 錄音錄像雙保險(xiǎn)：

   • 對(duì)高齡、重癥患者告知過(guò)程錄音錄像，存檔備查。

3. 個(gè)性化告知清單：

   • 針對(duì)特殊體質(zhì)（如過(guò)敏、基礎(chǔ)?。┲谱鲗?zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)提示表，由患方勾選確認(rèn)。

風(fēng)險(xiǎn)提示

本文所述法律策略基于個(gè)案經(jīng)驗(yàn)，具體案件需結(jié)合證據(jù)細(xì)節(jié)咨詢專(zhuān)業(yè)律師。醫(yī)療糾紛中病歷真實(shí)性、因果關(guān)系認(rèn)定均需專(zhuān)業(yè)研判，切勿盲目套用。

作者介紹：俞強(qiáng)律師

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級(jí)合伙人）
地址：上海市浦東新區(qū)世紀(jì)大道1198號(hào)世紀(jì)匯廣場(chǎng)一座12樓
教育背景：北京大學(xué)法律碩士
專(zhuān)業(yè)榮譽(yù)：

• 2024年“君瀾專(zhuān)業(yè)領(lǐng)航獎(jiǎng)”

• 上海政法學(xué)院實(shí)習(xí)導(dǎo)師
  咨詢方式：俞強(qiáng)律師已在公眾號(hào)“律師俞強(qiáng)”開(kāi)通免費(fèi)電話咨詢。