8歲男孩小明（化名）因高燒到某醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“普通感冒”，卻在輸液后出現(xiàn)全身抽搐、意識模糊。
當(dāng)家長要求封存病歷時，醫(yī)院僅提供3頁門診記錄，關(guān)鍵用藥記錄“不翼而飛”。

2021年，患者甲因腹痛到某三甲醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為急性闌尾炎并立即手術(shù)。術(shù)后甲出現(xiàn)持續(xù)性感染，要求醫(yī)院提供完整手術(shù)記錄和麻醉記錄時，院方以“檔案室裝修”為由拖延兩個月。

甲向衛(wèi)生部門投訴后，醫(yī)院僅提供部分護(hù)理記錄，關(guān)鍵的手術(shù)器械清點單和麻醉記錄“遺失”。訴訟中，醫(yī)院辯稱病歷已按規(guī)定保管，但無法解釋關(guān)鍵記錄缺失原因。

某法院裁判認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供與糾紛相關(guān)的核心病歷資料，直接推定其存在醫(yī)療過錯，判決醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

一、為什么病歷缺失=醫(yī)院全責(zé)？

在醫(yī)療糾紛中，病歷是認(rèn)定事實的核心證據(jù)?！睹穹ǖ洹返?222條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下三種情形時，直接推定其存在過錯：

1. 違反診療規(guī)范

2. 隱匿或拒絕提供病歷

3. 遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師提示：法律之所以設(shè)定“過錯推定”，是因為病歷資料完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控。若醫(yī)院拒不交出關(guān)鍵證據(jù)，患方將陷入舉證不能的困境。為平衡雙方地位，法律將舉證責(zé)任倒置給醫(yī)院。

典型案例印證：
6歲兒童馬某（化名）腦部手術(shù)后智力減退，醫(yī)院稱“搬遷中遺失病歷”。
法院依據(jù)《民法典》第1222條，直接推定醫(yī)院過錯成立，判決賠償后續(xù)治療費用。

二、醫(yī)院慣用“病歷消失術(shù)”如何破解？

• 違法點：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，患者有權(quán)隨時查閱、復(fù)制已完成的病歷，無需等到治療結(jié)束或糾紛發(fā)生。

• 破解步驟：

1. 當(dāng)場書面提出復(fù)制要求（注明具體內(nèi)容、日期）

2. 要求醫(yī)院簽收《病歷封存申請書》

3. 超24小時未回應(yīng)立即向衛(wèi)健委投訴

• 關(guān)鍵期限：

• • 門診病歷：保存不少于15年（自末次就診）

  • 住院病歷：保存不少于30年（自末次出院）

• 法律后果：保存期內(nèi)遺失病歷=違法銷毀=過錯推定

? **情形3：篡改關(guān)鍵記錄

• 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

• • 補(bǔ)寫病程記錄未標(biāo)注補(bǔ)記時間

  • 同一醫(yī)生筆跡明顯不一致

  • 電子病歷修改未留痕

• 勝訴關(guān)鍵：立即申請訴前證據(jù)保全，凍結(jié)電子病歷系統(tǒng)日志

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師特別提示：某醫(yī)院因在病歷中“增寫術(shù)后觀察記錄”，導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定無法進(jìn)行。法院認(rèn)定該行為已實質(zhì)影響責(zé)任認(rèn)定，判決醫(yī)院承擔(dān)100%賠償責(zé)任。

三、患者維權(quán)實戰(zhàn)指南（問答式解析）

問題1：醫(yī)院說“病歷在存檔庫，下周才能復(fù)印”怎么辦？

答：立即采取3步反制：

1. 現(xiàn)場錄像：記錄醫(yī)務(wù)科工作人員表態(tài)及當(dāng)前時間
   
2. 書面催告：填寫《病歷封存申請書》要求簽收回執(zhí)
   
3. 同步投訴：撥打12320衛(wèi)生熱線實名舉報
   

問題2：發(fā)現(xiàn)病歷被篡改如何取證？

答：關(guān)鍵在鎖定“時間矛盾”：

1. 對比護(hù)士站手寫護(hù)理記錄與電子病歷差異
   
2. 調(diào)取影像資料原始生成時間（如CT片頭信息）
   
3. 申請法院調(diào)取HIS系統(tǒng)操作日志
   

問題3：超過30年的病歷被銷毀還能索賠嗎？

答：合法銷毀不構(gòu)成過錯推定！但需注意：

• 住院病歷保存期=30年（自最后一次出院）
  
• 門診病歷保存期=15年（自最后一次就診）
  
• 超期后銷毀無需擔(dān)責(zé)
  

四、風(fēng)險警示

2023年某醫(yī)療糾紛白皮書顯示：72%的敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在病歷管理缺陷。其中偽造、篡改病歷的賠償金額平均高出常規(guī)案件47%。

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師指出：病歷瑕疵可能徹底改變責(zé)任分配。某患者因遺失門診病歷原件導(dǎo)致鑒定不能，最終被法院駁回全部訴訟請求。這反向警示：患方也需妥善保管門急診手冊、影像膠片等自持病歷。

法律依據(jù)索引：

• 《民法典》第1222條：醫(yī)療過錯推定的3種法定情形
  
• 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第29條：病歷保存期限底線
  
• 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第16條：患者隨時查閱復(fù)制權(quán)
  

風(fēng)險提示：具體案件需要咨詢專業(yè)律師，本文僅供參考。

作者介紹：俞強(qiáng)律師
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級合伙人）
地址：上海市浦東新區(qū)世紀(jì)大道1198號世紀(jì)匯廣場一座12樓
教育背景：北京大學(xué)法律碩士
專業(yè)榮譽(yù)：

2024年“君瀾專業(yè)領(lǐng)航獎”
上海政法學(xué)院實習(xí)導(dǎo)師

law咨詢方式：俞強(qiáng)律師已在公眾號“律師俞強(qiáng)”開通free電話咨詢。

【上海醫(yī)療律師】提示：病歷是醫(yī)療維權(quán)的“生命線”，取證時機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝。遭遇關(guān)鍵證據(jù)缺失時，建議立即啟動法律程序固定證據(jù)。