來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/唐唯珂

編輯/季媛媛

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》正式落地。

這份分三階段推進(jìn)的監(jiān)管新政，不僅勾勒出醫(yī)保基金智能防控的全國(guó)版圖，更悄然啟動(dòng)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條的合規(guī)重構(gòu)。在醫(yī)?；鹬С鰤毫Τ掷m(xù)增大的背景下，這場(chǎng)以“算法監(jiān)管”為核心的變革，正成為平衡基金安全與合理用藥的關(guān)鍵抓手。

此次監(jiān)管新政最鮮明的突破，在于構(gòu)建了覆蓋事前、事中、事后的全鏈條智能防控體系。根據(jù)《通知》部署，監(jiān)管將分三步走：2025年12月底前，92個(gè)試點(diǎn)地區(qū)需將50種重點(diǎn)藥品納入監(jiān)管；2026年6月底前，各省監(jiān)管品種擴(kuò)至100種；2026年底前實(shí)現(xiàn)全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門全覆蓋。

華南某藥企銷售人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，這種階梯式推進(jìn)策略，既避免了政策“一刀切”對(duì)臨床的沖擊，也為技術(shù)落地預(yù)留了緩沖期。

監(jiān)管精準(zhǔn)度的提升源于多維數(shù)據(jù)的深度融合。醫(yī)保部門將依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，整合醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品追溯碼、參保人購(gòu)藥軌跡等多維度信息，通過大數(shù)據(jù)模型對(duì)異常行為進(jìn)行精準(zhǔn)“畫像”。

北京中醫(yī)藥大學(xué)鄧勇教授指出，這種“多元數(shù)據(jù)復(fù)合融合分析”模式，首次實(shí)現(xiàn)了藥品追溯與臨床實(shí)踐的系統(tǒng)性結(jié)合，標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入“算法驅(qū)動(dòng)的全鏈條穿透治理階段”。

新政明確了三大監(jiān)管聚焦點(diǎn)：在藥品端，重點(diǎn)監(jiān)控違法案件高頻涉及、基金支出量大且增長(zhǎng)異常、倒賣獲利空間大的三類藥品；在行為端，緊盯無理由超量購(gòu)藥、跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥、頻繁冒名購(gòu)藥等異常行為；在主體端，將涉案參保人、超量開藥集中的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及誘導(dǎo)違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員列為重點(diǎn)對(duì)象。

而這種“藥品-行為-主體”的三維監(jiān)管框架，大幅提升了違規(guī)行為的識(shí)別效率。

聚焦慢病

根據(jù)媒體披露的首批50種重點(diǎn)監(jiān)管藥品清單，勾勒出醫(yī)?；鹆魇У母哳l領(lǐng)域。從品種結(jié)構(gòu)看，慢病用藥占據(jù)絕對(duì)主力，這與慢病患者用藥周期長(zhǎng)、藥品流通性強(qiáng)的特點(diǎn)密切相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性病醫(yī)保支出占比已超90%，而慢病藥品正是“藥販子”倒賣的主要目標(biāo)。

清單中的多個(gè)“超級(jí)品種”印證了監(jiān)管的針對(duì)性。年銷售額達(dá)50億元的腦心通膠囊、原研降脂藥阿托伐他汀、流感治療藥物奧司他韋等均在其列。值得關(guān)注的是慢性腎病領(lǐng)域的兩款重點(diǎn)藥：康臣藥業(yè)的尿毒清顆粒（無糖型）作為醫(yī)保甲類品種，單盒售價(jià)達(dá)51元，蘇中藥業(yè)的黃葵膠囊年銷售額有望突破10億元，高價(jià)格與高用量使其成為倒賣重災(zāi)區(qū)。

這些品種的監(jiān)管價(jià)值直接體現(xiàn)在基金節(jié)約效應(yīng)上。2024年央視曝光的案例顯示，一名慢性腎衰患者三個(gè)月內(nèi)購(gòu)買了15年用量的藥品倒賣，85%費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷，此類行為直接侵蝕基金安全。華中科技大學(xué)陳昊教授指出，回流藥不僅造成基金流失，更存在嚴(yán)重用藥安全隱患，智能監(jiān)管正是對(duì)此類行為的精準(zhǔn)打擊。

監(jiān)管收緊對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響已開始顯現(xiàn)，其中定點(diǎn)零售藥店首當(dāng)其沖。數(shù)據(jù)顯示，處方藥貢獻(xiàn)了實(shí)體零售市場(chǎng)超57%的銷售額，而首批監(jiān)管的50種藥品中，多個(gè)高毛利中成藥、中藥品種正是藥店的核心利潤(rùn)來源。

此前醫(yī)保部門大數(shù)據(jù)篩查已發(fā)現(xiàn)多起藥店違規(guī)案例：長(zhǎng)沙德軒堂藥房被查出年底突擊刷卡，蘭州天天好藥房涉嫌斂聚醫(yī)?？ㄌ姿?35種高值藥品倒賣。

對(duì)藥店而言，新政意味著從“銷售導(dǎo)向”向“合規(guī)導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)型壓力。以往依賴“多開藥、高流水”的盈利模式將難以為繼，藥店需投入資源升級(jí)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥行為的實(shí)時(shí)核驗(yàn)。而對(duì)藥企來說，監(jiān)管加強(qiáng)可能導(dǎo)致部分品種銷量短期波動(dòng)，但長(zhǎng)期來看，合規(guī)環(huán)境的凈化將利好注重臨床價(jià)值的企業(yè)。

值得注意的是，新政特意預(yù)留了政策彈性。《通知》明確對(duì)診療需要的超量開藥、出差旅行備藥等合理需求放寬限制，對(duì)長(zhǎng)期處方的數(shù)量和金額不作限制。這種“嚴(yán)監(jiān)管+人性化豁免”的平衡，既避免了對(duì)正常診療的干擾，也降低了政策落地的阻力。

落地帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級(jí)

而在未來隨著政策落地升級(jí)必然帶動(dòng)行業(yè)發(fā)展。

中國(guó)政法大學(xué)廖藏宜副教授指出，如何平衡執(zhí)法尺度與百姓需求溫度，是地方醫(yī)保部門的核心考驗(yàn)，這需要完善的信息化系統(tǒng)與順暢的醫(yī)患溝通機(jī)制作為支撐。數(shù)據(jù)安全問題同樣不容忽視，新政要求各級(jí)醫(yī)保部門嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全規(guī)定，依法合規(guī)使用監(jiān)管數(shù)據(jù)。

跨部門協(xié)同仍是根治藥品倒賣的關(guān)鍵。陳昊教授建議，醫(yī)保部門需與衛(wèi)健、公安等部門建立更有效的信息共享與執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，從處方開具、藥品銷售到流通監(jiān)管形成閉環(huán)。目前92個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的359家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已率先探索系統(tǒng)直連獲取全量數(shù)據(jù)，其積累的經(jīng)驗(yàn)將為全國(guó)推廣提供重要參考。

從行業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展看，這場(chǎng)監(jiān)管變革正在推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)回歸價(jià)值本質(zhì)。隨著智能監(jiān)管規(guī)則的不斷完善，那些依賴違規(guī)銷售拉動(dòng)業(yè)績(jī)的企業(yè)將逐漸被淘汰，而聚焦臨床價(jià)值、合規(guī)運(yùn)營(yíng)的企業(yè)將獲得更廣闊的發(fā)展空間。對(duì)于參保人而言，監(jiān)管升級(jí)帶來的不僅是醫(yī)?；鸬陌踩Ｕ希怯盟庂|(zhì)量的切實(shí)提升。

在醫(yī)保基金“開源節(jié)流”的大背景下，超量開藥智能監(jiān)管新政的落地，既是一場(chǎng)基金保衛(wèi)戰(zhàn)，也是一次產(chǎn)業(yè)升級(jí)的契機(jī)。隨著技術(shù)手段的成熟與跨部門協(xié)同的深化，醫(yī)保監(jiān)管將實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)防控”的質(zhì)變，為醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展注入持久動(dòng)力。

圖片/21圖庫(kù)

排版/許秋蓮

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