作者： 李 老 白

首發(fā)：老白讀書(shū)

01/

老齡化的來(lái)臨，會(huì)對(duì)醫(yī)生群體產(chǎn)生什么影響？

依照供需理論推斷，很容易得出屆時(shí)好的醫(yī)生將“一醫(yī)難求”的結(jié)論，怎么看醫(yī)生都應(yīng)該是香餑餑。

然而如果回看當(dāng)年日本的歷史會(huì)發(fā)現(xiàn)， 人口老齡化非但沒(méi)有使醫(yī)生的地位和收入一飛沖天，反而成為了他們的噩夢(mèng) 。

其間的過(guò)程非常值得我們借鑒。

日本“失去的十年”，也是日本醫(yī)療史上的黑色10年。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，有3000名醫(yī)生從公立醫(yī)院辭職，其中占比最高的是曾經(jīng)醫(yī)療界的掌上明珠——外科手術(shù)醫(yī)生們。

從1993年到2003年，是日本經(jīng)濟(jì)泡沫破滅的10年，也是遭受老齡化沖擊最嚴(yán)重的10年。

10年前，醫(yī)生曾經(jīng)是日本社會(huì)最受尊敬的職業(yè)之一，他們與老師、律師一起，被稱為“先生”；

10年后，隨著日本醫(yī)療體系的崩潰，醫(yī)生一度成為社會(huì)指責(zé)的對(duì)象 ，淪為社會(huì)戾氣的犧牲品。

這中間發(fā)生了什么？

讓我們一起走進(jìn)這段歷史，看看日本的醫(yī)療體系是如何一步步走向崩壞的。

這個(gè)過(guò)程，總的來(lái)說(shuō)分為4個(gè)階段。

02/

第一階段：突如其來(lái)的老齡化與醫(yī)生不足

客觀來(lái)說(shuō)，日本是為老齡化的到來(lái)做了準(zhǔn)備的。

早在80年代中期，日本內(nèi)閣就確定了《長(zhǎng)壽社會(huì)對(duì)策大綱》，將人口老齡化問(wèn)題提升至國(guó)家戰(zhàn)略高度。

然而即便如此，當(dāng)老齡化狂潮真正來(lái)襲時(shí)，他們才發(fā)現(xiàn)之前所做的種種準(zhǔn)備都顯得如此蒼白無(wú)力。

1992年是日本醫(yī)療崩壞的第一年。

崩壞源于兩個(gè)原因：

1）老年患者急劇攀升

隨著老齡化加速，老年患者數(shù)量開(kāi)始急劇攀升，僅5年時(shí)間，全國(guó)65歲以上的患者數(shù)就從不足200萬(wàn)暴漲至360萬(wàn)，是原來(lái)的1.8倍！

患者數(shù)量翻倍了，醫(yī)院的床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)卻無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)單地翻倍。

尤其是后者，上半年的“協(xié)和4+4”事件中，不少人開(kāi)始意識(shí)到培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生的不容易。

培養(yǎng)一名醫(yī)生差不多需要10年。

醫(yī)生的增加速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上人口老齡化的速度。

2）老年患者對(duì)醫(yī)療資源的消耗程度遠(yuǎn)非年輕人可比

老年患者大多是基礎(chǔ)疾病，屬于慢性病需長(zhǎng)期住院，他們所消耗的醫(yī)療資源跟年輕人比完全不在一個(gè)層級(jí)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 65歲以上老年患者所消耗的醫(yī)療資源是青年人的4倍。

這就導(dǎo)致當(dāng)時(shí)14%的老齡人口竟然占據(jù)了60%的病床資源，其中20%的老年患者住院超過(guò)一年，醫(yī)院相當(dāng)于變相承擔(dān)了養(yǎng)老院的職責(zé)。

所以這就更加大醫(yī)生的缺口。

1994年統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年醫(yī)師缺口達(dá)到9.4萬(wàn)，要知道當(dāng)時(shí)全日本的醫(yī)生總數(shù)也才23萬(wàn)人，缺口率超過(guò)40%。

這就導(dǎo)致醫(yī)生們不得不一個(gè)人當(dāng)兩個(gè)人用，超負(fù)荷工作。

當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)是， 有四成醫(yī)生每周工作超80小時(shí)，平均每天11.4小時(shí)，超過(guò)勞死危險(xiǎn)線。

這輪醫(yī)生不足還催生出另一個(gè)社會(huì)矛盾。

由于醫(yī)療資源被老齡人口占領(lǐng)，青年患者反而得不到及時(shí)救治；

加上當(dāng)時(shí)代際矛盾已經(jīng)十分尖銳， 兩者疊加后催生了日本人獨(dú)特的“恨老文化”。

比如我之前文章舉例子的《失控的照護(hù)》一書(shū)，講的就是一個(gè)年輕護(hù)工不斷殺死老年人，并理所當(dāng)然地稱為他和他的家人解脫的故事。

前段時(shí)間鄭智化事件中，我一直強(qiáng)調(diào)如何對(duì)待老人、弱者，是衡量一個(gè)社會(huì)文明程度的標(biāo)志。

從這個(gè)角度來(lái)講，日本的“恨老文化”可以稱得上是文明的退步。

03/

第二階段：醫(yī)療控費(fèi)改革

1994年日本正式進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，老年人口負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。

如果你讀過(guò)我前面幾期文章你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)差不多也是日本財(cái)政改革的時(shí)間。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，政府沒(méi)錢了。

從1992年到1995年3年間，日本醫(yī)療財(cái)政支出就多了近5萬(wàn)億，增幅超20%。

人們開(kāi)始意識(shí)到，如果不節(jié)制費(fèi)用，按照老齡化速度計(jì)算，日本財(cái)政將在15年內(nèi)破產(chǎn)。

這就是90年代著名的“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)危機(jī)”。

在此情況下， 日本醫(yī)療體系轉(zhuǎn)向以控制成本為導(dǎo)向。

1995年，厚生省提出以控制成本為核心的新醫(yī)師評(píng)審制度，考核的重點(diǎn)就是降低住院支出和藥品費(fèi)用。

此后 患者支出直接與醫(yī)生收入晉升掛鉤，倒逼醫(yī)生主動(dòng)減少患者費(fèi)用。

效果當(dāng)然立竿見(jiàn)影。

從1996年至2003年，醫(yī)療費(fèi)年均增長(zhǎng)被控制在2%以內(nèi)，是以前增幅的30%。

然而一切皆有代價(jià)。

日本 成功控制住了醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也摧毀了曾經(jīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體系。

醫(yī)生為了降低患者費(fèi)用，不得不頻繁使用廉價(jià)藥物；

而同期的藥品行業(yè)控費(fèi)改革，對(duì)13000款藥物實(shí)行全面集采，藥企為了生存只能采用廉價(jià)原料，藥品治療效果一落千丈。

醫(yī)生即使知道藥品質(zhì)量很低也無(wú)能為力，大量病人淪為低成本醫(yī)療的犧牲品。

2000年，全日本發(fā)生了620起醫(yī)療事故，其中60%與過(guò)度控費(fèi)相關(guān)。

1997年，日本千億營(yíng)收的巨頭 津村順天堂更是被查出因造假致22人死亡，而宣告破產(chǎn)。

醫(yī)療事故頻發(fā)造成了國(guó)民對(duì)醫(yī)療體系的不信任。

04/

第三階段：醫(yī)療不信任與巨大的醫(yī)患矛盾

隨著醫(yī)療控費(fèi)的展開(kāi)，日本的醫(yī)患糾紛數(shù)量開(kāi)始暴漲。

1995年政策剛推出時(shí)，全國(guó)醫(yī)患糾紛為300起；

僅僅5年時(shí)間，全國(guó)的醫(yī)患糾紛數(shù)就超過(guò)了3000起，翻了10倍以上。

患者可以真實(shí)感受到醫(yī)療質(zhì)量的下滑，卻難以理解其背后復(fù)雜的政策邏輯。

于是 醫(yī)患矛盾飆升，大量患者將不滿情緒發(fā)泄到執(zhí)行政策的醫(yī)生身上。

面對(duì)如此劇烈的社會(huì)矛盾，政府并沒(méi)有清楚認(rèn)識(shí)到自身的問(wèn)題，反而認(rèn)為醫(yī)患矛盾的核心，是因?yàn)獒t(yī)生的不盡責(zé)而帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

因此 政府修改了《過(guò)失醫(yī)療懲罰條例》，以加大對(duì)醫(yī)生的刑事處罰力度。

條例實(shí)施后，醫(yī)療糾紛數(shù)迅速上升。

患者稍有不滿就會(huì)向警方提出控訴，而不良媒體更是將逮捕醫(yī)生的警察視為英雄，稱他們是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療正義的代表。

而 由于醫(yī)療事故的高度專業(yè)性導(dǎo)致警察其實(shí)沒(méi)有深度調(diào)查醫(yī)療事故的能力，其判罰很容易被社會(huì)輿論所左右。

結(jié)果使得所謂的醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)被一再放寬，形成“滾雪球”效應(yīng)。

2003年上映的《白色巨塔》中著名的佐佐木庸平案，作為全局最重要也最具爭(zhēng)議的部分，即反映了上面所說(shuō)的問(wèn)題。

對(duì)于醫(yī)生誤診的判斷本應(yīng)是專業(yè)機(jī)構(gòu)決定的，但卻成了一場(chǎng)社會(huì)媒體對(duì)大學(xué)教授的審判。

一個(gè)錯(cuò)誤的判例，可能會(huì)對(duì)社會(huì)造成不可挽回的傷害。

日本對(duì)醫(yī)生道德要求極高，醫(yī)生一旦被法院控訴，不論是否有錯(cuò)，其職業(yè)生涯與口碑都將蕩然無(wú)存。

為了避免被逮捕， 醫(yī)生們 不再選擇合適患者的方案，而是主動(dòng)選擇被起訴風(fēng)險(xiǎn)最小的方案。

甚至連手術(shù)前的談話都如臨大敵，用詞謹(jǐn)慎。

我們都知道，風(fēng)險(xiǎn)最小往往意味著方案最保守，效果也最差，這種對(duì)待患者的消極態(tài)度，又進(jìn)一步刺激了醫(yī)患矛盾的加深。

05/

第四階段：醫(yī)患傷害時(shí)期

當(dāng)醫(yī)患矛盾不斷加深，超過(guò)一個(gè)臨界值后，往往會(huì)升級(jí)為對(duì)醫(yī)生群體的傷害。

2000年，日本進(jìn)入超級(jí)就業(yè)冰河期，社會(huì)失業(yè)率與自殺率達(dá)到歷史最高值。

民眾對(duì)醫(yī)生的仇恨也從指責(zé)上升至肉體傷害，社會(huì)頻繁出現(xiàn)殺害醫(yī)生的案件。

而更令人心寒的是，案件發(fā)生后民眾反而拍手稱快，認(rèn)為是醫(yī)療正義的審判。

在這種環(huán)境下，醫(yī)生人人自危，寧愿辭職也不愿意繼續(xù)再上手術(shù)臺(tái)。

最終， 在長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作與巨大的醫(yī)患矛盾下，日本社會(huì)迎來(lái)了一波大面積的醫(yī)生辭職浪潮。

僅2003年就有近3000名醫(yī)生從醫(yī)院辭職， 其中占比最高的就是手術(shù)一線的臨床醫(yī)生。

06/

回顧這整個(gè)過(guò)程我們可以看到一條清晰的邏輯鏈條。

老年化迅速到來(lái)造成醫(yī)生緊缺，一線醫(yī)生長(zhǎng)期處于超負(fù)荷加班狀態(tài)；

泡沫破滅后的財(cái)政緊縮帶來(lái)醫(yī)療控費(fèi)，控費(fèi)帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量的下滑，醫(yī)療質(zhì)量下滑帶來(lái)醫(yī)患糾紛問(wèn)題，醫(yī)生為避免糾紛又會(huì)偏向于保守治療更加降低醫(yī)療質(zhì)量；

社會(huì)將醫(yī)療質(zhì)量下滑歸因?yàn)獒t(yī)德，鼓勵(lì)患者訴訟，醫(yī)患矛盾加深后傷害醫(yī)生案件頻發(fā)；

超負(fù)荷工作+醫(yī)患糾紛+傷醫(yī)事件頻發(fā)，三個(gè)點(diǎn)加起來(lái)引發(fā)一波醫(yī)生辭職浪潮。

最終，使日本醫(yī)生從受人尊重的優(yōu)質(zhì)職業(yè)，逐漸淪為不受人待見(jiàn)的二流職業(yè)。

而最終的最終，受傷的依然是民眾。

在這整個(gè)鏈條中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)， 藥品質(zhì)量的下降是帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量下降的主因。

要解決這個(gè)問(wèn)題，我們就需走進(jìn)日本藥品改革的故事一探究竟。

所以下期我們講這個(gè)。

全文完，歡迎 在留言區(qū)寫(xiě)下您的看法 ，謝謝閱讀!

歡迎轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明來(lái)源。