吳珩

隨著人口老齡化進(jìn)程加速，老年心身健康問(wèn)題日益凸顯。軀體癥狀障礙（SSD）以過(guò)度關(guān)注軀體癥狀并伴隨災(zāi)難化認(rèn)知為核心特征，常與焦慮癥共病，慢性焦慮放大軀體不適，而過(guò)度關(guān)注癥狀又加劇焦慮，在老年群體中尤為常見(jiàn)。臨床需注意鑒別SSD與器質(zhì)性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）及其他精神障礙（如焦慮癥），在治療上強(qiáng)調(diào)多維度管理，核心原則是平衡接納癥狀，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的綜合管理。

▋一、SSD的核心特征

SSD的核心特征為：患者存在一個(gè)或多個(gè)令其痛苦或?qū)е氯粘Ｉ罟δ茱@著受損的軀體癥狀，并伴有與這些癥狀相關(guān)的、過(guò)度的或不恰當(dāng)?shù)南敕ā⒏惺埽ㄈ鐚?duì)健康的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)）或行為（如反復(fù)就醫(yī)或過(guò)度檢查）。其核心在于患者對(duì)軀體不適的災(zāi)難化解讀和過(guò)度關(guān)注，盡管癥狀真實(shí)存在，但往往缺乏明確的器質(zhì)性病因支持。

SSD在老年群體中尤為突出，這類(lèi)患者常因過(guò)度關(guān)注軀體狀況而難以接受潛在的心理問(wèn)題，導(dǎo)致反復(fù)就醫(yī)、過(guò)度檢查，不僅影響患者本人及家庭生活質(zhì)量，消耗大量醫(yī)療資源，也易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

▋二、SSD的共病與臨床表現(xiàn)

SSD常與焦慮癥共病。慢性焦慮可降低疼痛閾值，放大軀體不適感；而對(duì)軀體癥狀的過(guò)度關(guān)注與擔(dān)憂(yōu)，又會(huì)進(jìn)一步加劇焦慮情緒，導(dǎo)致社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。研究表明，相較于非SSD患者，SSD患者的抑郁、焦慮水平顯著升高，且與軀體癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。影響SSD共病焦慮癥的因素眾多，包括SSD病程、患者生活質(zhì)量、社會(huì)功能、認(rèn)知與情緒調(diào)節(jié)能力以及特定人格特質(zhì)等。

SSD與焦慮癥雖常共存，但臨床表現(xiàn)各有側(cè)重。焦慮癥的核心是對(duì)預(yù)期的焦慮情緒，無(wú)特定的焦點(diǎn)，往往是對(duì)多個(gè)事件、處境或活動(dòng)的擔(dān)憂(yōu)，而SSD則是對(duì)健康問(wèn)題高度焦慮（表1）。

表1 軀體癥狀障礙、焦慮癥與普通身體不適的主要臨床特征比較

▋?nèi)?、鑒別診斷要點(diǎn)

老年群體SSD在臨床診斷中需注意以下鑒別要點(diǎn)：

1.與其他精神障礙鑒別：當(dāng)患者表現(xiàn)同時(shí)符合疾病焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙等診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要精神科醫(yī)生仔細(xì)甄別或做出共病診斷。

2.與器質(zhì)性疾病共?。豪夏闟SD患者常共患器質(zhì)性疾病，如癡呆、高血壓、糖尿病等。共病器質(zhì)性疾病的SSD患者軀體化癥狀更重。精神科醫(yī)生在評(píng)估患者時(shí)必須關(guān)注其全身狀況，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，明確共病診斷與治療。而非精神科醫(yī)生在治療軀體疾病時(shí)，也應(yīng)警惕SSD的可能性，及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。

▋四、臨床管理策略

1.SSD的治療：傳統(tǒng)方法強(qiáng)調(diào)“消除癥狀”，但最新治療理念認(rèn)為應(yīng)“與癥狀和平共處”，改變對(duì)癥狀的災(zāi)難化認(rèn)知。治療方法包括：（1）心理治療：首選認(rèn)知行為療法，幫助患者識(shí)別和改變對(duì)癥狀的負(fù)面思維；心理教育解釋癥狀形成機(jī)制，減少病恥感；（2）藥物治療：目前尚無(wú)針對(duì)軀體癥狀障礙的特異性藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮、抗抑郁等精神科藥物治療；（3）其他治療：中醫(yī)治療、物理治療（電休克治療、經(jīng)顱磁刺激）、康復(fù)治療等。

2.焦慮癥的治療：（1）心理治療：認(rèn)知行為療法幫助患者挑戰(zhàn)不合理的擔(dān)憂(yōu)；放松訓(xùn)練緩解身體緊張；暴露療法減少回避行為；（2）藥物治療：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等對(duì)焦慮癥有明確療效；（3）生活方式調(diào)整：規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正念冥想、睡眠改善等都能減輕焦慮癥狀。

3.患者管理核心：（1）專(zhuān)業(yè)評(píng)估轉(zhuǎn)診：癥狀持續(xù)且影響生活者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神科或心身醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步評(píng)估；（2）癥狀日記：指導(dǎo)患者記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、情境、伴隨想法及強(qiáng)度，識(shí)別潛在觸發(fā)因素；（3）行為激活：指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)因癥狀回避的正?；顒?dòng)（如社交、鍛煉）；（4）團(tuán)體支持：鼓勵(lì)參與支持性團(tuán)體，減輕病恥感與孤獨(dú)感。（5）自我調(diào)節(jié)訓(xùn)練：教授并練習(xí)正念、放松技巧（如腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松），學(xué)習(xí)接納不適感而非對(duì)抗。

4.家屬及社會(huì)支持：家屬應(yīng)理解癥狀的真實(shí)性，避免指責(zé)為“裝病”或“意志薄弱”；提供耐心支持，鼓勵(lì)患者尋求專(zhuān)業(yè)幫助；避免過(guò)度關(guān)注癥狀或完全否認(rèn)其存在。

通過(guò)科學(xué)理解疾病本質(zhì)并實(shí)施恰當(dāng)?shù)母深A(yù)策略，多數(shù)SSD與焦慮癥患者的癥狀和生活質(zhì)量可獲顯著改善。無(wú)論哪種情況，避免兩種極端態(tài)度至關(guān)重要：一是完全否認(rèn)癥狀的實(shí)在性，認(rèn)為“純屬心理問(wèn)題”；二是過(guò)度醫(yī)學(xué)檢查治療，強(qiáng)化患者的疾病信念。理想的態(tài)度是承認(rèn)癥狀帶來(lái)的真實(shí)痛苦，同時(shí)理解其背后的心理生理機(jī)制，采取綜合干預(yù)措施。對(duì)老年患者而言，平衡關(guān)注軀體信號(hào)與避免過(guò)度恐慌是康復(fù)的關(guān)鍵起點(diǎn)。臨床醫(yī)生需提高對(duì)SSD及焦慮癥共病的識(shí)別能力，實(shí)施以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作的綜合管理。

（作者：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

陳亦笑 吳珩）