結(jié)直腸癌（常被俗稱為“腸癌”）是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)，其發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)，已成為威脅國(guó)民健康的重要?dú)⑹?。然而，談癌不必色變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，我們對(duì)抗腸癌的武器庫(kù)日益豐富，治療策略也愈發(fā)精準(zhǔn)和個(gè)體化。本文將依據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》等權(quán)威資料，系統(tǒng)梳理腸癌的一、二、三線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并介紹一種在臨床實(shí)踐中探索的非主流聯(lián)合方案，為您揭開(kāi)腸癌治療的神秘面紗。

一、對(duì)腸癌你了解有多少？

結(jié)直腸癌是源于結(jié)腸或直腸黏膜上皮的惡性腫瘤。其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣（高脂肪、高蛋白、低纖維飲食）、慢性炎癥等多種因素相關(guān)。早期腸癌往往沒(méi)有明顯癥狀，容易被忽視，這也是為什么我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡篩查的重要性的原因。當(dāng)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹痛、腹部腫塊、貧血或不明原因消瘦等癥狀時(shí)，往往已非早期。

對(duì)于已經(jīng)確診，特別是進(jìn)入晚期（發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的患者，全身性的藥物治療便成為控制病情、延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量的核心手段。治療方案的選擇并非一成不變，而是根據(jù)腫瘤的分期、分子病理特征以及患者的身體狀況，進(jìn)行步步為營(yíng)的排兵布陣，這便是我們常說(shuō)的一、二、三線治療。

二、解讀腸癌一、二、三線標(biāo)準(zhǔn)治療方案

晚期腸癌的治療如同下一盤(pán)棋，每一步都需要深思熟慮。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，從武器庫(kù)中選擇最合適的武器組合。

①一線治療：基石與個(gè)體化選擇

一線治療是晚期腸癌患者接觸的首次全身治療，是決定后續(xù)治療效果的基石。其核心是化療聯(lián)合靶向治療。

● 化療方案：目前國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案主要以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康。常見(jiàn)的組合有：

FOLFOX：氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑

FOLFIRI：氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康

CapeOX (或 XELOX)：卡培他濱（口服氟尿嘧啶）+奧沙利鉑

● 靶向藥物：在化療的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者腫瘤組織的基因檢測(cè)結(jié)果（主要是RAS、BRAF基因狀態(tài)）來(lái)決定是否聯(lián)合靶向藥物，以及聯(lián)合哪種靶向藥物。

● 抗血管生成藥物：代表藥物是貝伐珠單抗。它能抑制腫瘤血管的生成，相當(dāng)于斷敵糧草，餓死腫瘤。無(wú)論RAS/BRAF基因狀態(tài)如何，通常都可以考慮使用。

● 抗EGFR單抗：代表藥物是西妥昔單抗和帕尼單抗。它們能阻斷腫瘤細(xì)胞表面的生長(zhǎng)信號(hào)。但這類藥物僅對(duì)RAS/BRAF基因均為野生型（即未發(fā)生突變）的患者有效。

②二線治療：轉(zhuǎn)換策略，延續(xù)希望

當(dāng)一線治療后腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展（耐藥），就需要啟動(dòng)二線治療。其核心思想是換藥或增藥。

策略一：更換化療方案。如果一線使用了含奧沙利鉑的方案（如FOLFOX），二線則通常更換為含伊立替康的方案（如FOLFIRI），反之亦然。

策略二：調(diào)整靶向藥物的排列組合。

如果一線未使用貝伐珠單抗，二線可以加上。

如果一線已使用貝伐珠單抗且有效，二線更換化療方案時(shí)，可以繼續(xù)使用貝伐珠單抗，這被稱為跨線治療。

對(duì)于RAS野生型患者，如果一線未使用抗EGFR單抗，二線可考慮使用。

③三線及后線治療：新武器的登場(chǎng)

當(dāng)一、二線標(biāo)準(zhǔn)化療和靶向治療均失敗后，患者進(jìn)入三線及后線治療階段。此時(shí)，可選擇的武器更為多樣化，也更具創(chuàng)新性。

● 口服小分子靶向藥：如瑞戈非尼和呋喹替尼，它們是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI），能同時(shí)抑制腫瘤血管生成、腫瘤細(xì)胞增殖等多個(gè)靶點(diǎn)。

● 新型化療藥物：如TAS102（曲氟尿苷替匹嘧啶片），為對(duì)常規(guī)化療耐藥的患者提供了新的選擇。

● 免疫治療：對(duì)于錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）的特定亞型患者（約占晚期腸癌的5%），以PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）為代表的免疫治療可取得驚人效果，是這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。

三、另辟蹊徑：探索司莫司汀聯(lián)合抗腫瘤血管生成藥物方案

在標(biāo)準(zhǔn)方案之外，醫(yī)學(xué)界從未停止對(duì)更優(yōu)治療模式的探索，尤其對(duì)于經(jīng)多線治療失敗、身體狀況較差的患者。司莫司汀（Semustine，Me-CCNU）低劑量持續(xù)口服給藥（節(jié)拍化療）聯(lián)合抗血管生成藥物就是其中一種充滿潛力的非主流臨床實(shí)踐方案。

1、什么是“節(jié)拍化療”？

傳統(tǒng)化療采用最大耐受劑量給藥，旨在直接殺死腫瘤細(xì)胞，但毒副作用大。而節(jié)拍化療（Metronomic Chemotherapy）則采用遠(yuǎn)低于常規(guī)劑量的化療藥，進(jìn)行長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)律的給藥。其目的不再是直接毒殺，而是通過(guò)抑制腫瘤血管生成、調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境、激活抗腫瘤免疫等多種機(jī)制，將腫瘤作為一種慢性病來(lái)管理，具有毒性低、口服方便、不易耐藥的優(yōu)點(diǎn)。

2、司莫司汀的角色轉(zhuǎn)換

司莫司汀是一種傳統(tǒng)的亞硝脲類化療藥，因其能穿透血腦屏障，常用于腦部腫瘤。在節(jié)拍化療模式下，它被賦予了新的使命。低劑量的司莫司汀被發(fā)現(xiàn)具有顯著的抗血管生成作用，能夠破壞腫瘤賴以生存的血管網(wǎng)絡(luò)。

3、“1+1>2”的聯(lián)合策略

將司莫司汀的節(jié)拍化療與專門(mén)的抗血管生成靶向藥物（如口服的阿帕替尼、呋喹替尼或靜脈的貝伐珠單抗）聯(lián)合，理論上可以對(duì)腫瘤血管形成雙重打擊，協(xié)同增效。這種聯(lián)合方案，尤其適用于：

● 經(jīng)歷多線標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期腸癌患者。

● 年齡較大或身體狀況（PS評(píng)分）較差，無(wú)法耐受強(qiáng)烈化療的患者。

● 作為一種維持治療，鞏固前期治療效果。

臨床上的一些探索性研究和小樣本數(shù)據(jù)顯示，該聯(lián)合方案在后線治療中展現(xiàn)了良好的疾病控制率和生存獲益，且患者耐受性普遍較好。

腸癌的治療是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，更是一門(mén)精準(zhǔn)的科學(xué)。從一線到后線，我們有標(biāo)準(zhǔn)化的正規(guī)軍步步為營(yíng)；在標(biāo)準(zhǔn)方案之外，我們還有像司莫司汀節(jié)拍化療聯(lián)合抗腫瘤血管生成藥物這樣的特種兵另辟蹊徑，為山窮水盡的患者帶來(lái)新的希望?？茖W(xué)在進(jìn)步，治療方案在不斷豐富。作為患者和家屬，最重要的就是建立信心，積極配合醫(yī)生，進(jìn)行全面的基因檢測(cè)，并在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇最適合自己的個(gè)體化治療方案。

（本文內(nèi)容基于權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行科普，旨在傳遞信息，不構(gòu)成任何具體的醫(yī)療建議或治療方案推薦。所有診斷和治療請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)醫(yī)師。）

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家衛(wèi)生健康委. 中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023年版)[J]. 中華外科雜志, 2023, 61(6): 401426.

[2]Kerbel R S, Kamen B A. The anti-angiogenic basis of metronomic chemotherapy[J]. Nature Reviews Cancer, 2004, 4(6): 423-436.