在醫(yī)療險理賠中，“未如實告知”是保險公司最常援引的拒賠理由。然而，當未告知的病史與所患重大疾病在醫(yī)學上毫無關聯(lián)時，保險公司能否以此為由免除全部責任，成為司法實踐中的關鍵爭議點。君審律所在南京市代理的一起橫結腸癌理賠案，通過精準論證“因果關系”的缺失，成功駁斥了保險公司的拒賠主張，為客戶贏得10萬元醫(yī)療費用賠償。

一、 案情回顧：橫結腸癌確診與未告知的“肺炎”史

2021年，孫先生（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險。在投保過程中，對于健康告知問卷的詢問，孫先生基于自身認知均勾選“否”。2022年，孫先生因便血、腹痛入院，被確診為“橫結腸癌”，并接受了結腸癌根治術，術后進行了輔助化療，累計產生醫(yī)療費用10萬元。

孫先生向保險公司申請理賠。保險公司經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，孫先生在投保前兩年曾因“社區(qū)獲得性肺炎”住院治療一周。保險公司隨即下達《拒賠通知書》，理由是：孫先生未如實告知其“肺炎”住院史，該事項屬于重要健康異常，足以影響保險公司的承保決定，故解除合同，不予賠付本次橫結腸癌的醫(yī)療費用。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯試圖構建一個寬泛的聯(lián)系：存在未告知的住院史（肺炎）→ 該病史表明健康狀況不佳 → 故影響整體風險評估 → 影響承保決定 → 有權解約并拒賠。

本案的爭議焦點在于：
被保險人未告知的、位于呼吸系統(tǒng)的“肺炎”這一已治愈的急性感染病史，與其所患的、位于消化系統(tǒng)的“橫結腸癌”之間，是否存在任何醫(yī)學上的因果關系？該未告知事項是否足以導致保險公司對本次“橫結腸癌”的醫(yī)療費用做出不同的承保決定？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的論證鏈條完全建立在臆測之上，缺乏事實與法律基礎。我們的核心策略是進行徹底的醫(yī)學與法律切割。

1. 論證疾病系統(tǒng)的獨立性與無關聯(lián)性。
   我們向法庭提交了呼吸病學與胃腸腫瘤學的權威資料，清晰地闡明：“社區(qū)獲得性肺炎”是肺部的一種急性細菌性或病毒性感染，經(jīng)治療后可以完全痊愈，不會轉化為慢性病或癌癥。而“橫結腸癌”是消化道黏膜上皮細胞經(jīng)年累月多基因突變、多步驟發(fā)展形成的惡性腫瘤。二者在發(fā)病器官、疾病性質、病理機制和病程上毫無關聯(lián)。數(shù)年前的一次肺炎，絕不會導致數(shù)年后在結腸發(fā)生癌變。
2. 緊扣保險法“近因原則”與“因果關系”。
   我們向法庭強調，《保險法》第十六條中“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率”的未告知事項，必須與實際發(fā)生的保險事故存在直接因果關系。本案的保險事故是“橫結腸癌的治療”。保險公司無法提供任何證據(jù)證明，曾經(jīng)的肺炎是導致孫先生罹患結腸癌的原因。因此，該未告知事項對于本案而言，并非法律意義上的“重要事實”。
3. 質疑保險公司的核保邏輯與舉證責任。
   我們尖銳地指出，即使孫先生當時告知了“肺炎”住院史，保險公司的合理核保決策會是什么？鑒于肺炎是常見急性病且已治愈，最可能的結論是標準體承保。保險公司必須承擔嚴格的舉證責任，證明其會因此拒?！皺M結腸癌”這一完全獨立的疾病風險，而這顯然是無法完成的。
4. 抨擊保險公司濫用合同解除權。
   我們陳情，保險公司在孫先生罹患重疾后，翻出數(shù)年前一次已治愈的、無關的急性病史作為拒賠借口，這種行為違背了最大誠信原則，是對格式合同解除權的濫用，意圖逃避其核心的保障責任。

四、 法院判決與案件結果

南京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了君審律所的代理意見。法院認為，保險公司未能證明孫先生未告知的“肺炎”病史與其后罹患的“橫結腸癌”及治療之間存在醫(yī)學上的關聯(lián)性。該未告知事項對于本案保險事故的發(fā)生而言，并非重要事實，不足以影響保險公司對橫結腸癌醫(yī)療費用的承保決定。保險公司的拒賠理由不能成立。判決保險公司向孫先生支付醫(yī)療保險金10萬元。