我方當(dāng)事人C先生因間歇性無痛血尿前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后被確診為膀胱癌，并接受了手術(shù)治療。隨后，C先生依據(jù)其投保的住院醫(yī)療保險向保險公司申請理賠。保險公司啟動理賠調(diào)查后，調(diào)取了C先生投保前約四年的門診記錄，顯示其曾因“前列腺炎”就診，主訴中包含“排尿不適”?；诖耍ｋU公司出具了《拒賠通知書》，理由有兩點：第一，C先生在投保時未如實告知其“前列腺炎”病史，違反了如實告知義務(wù)；第二，當(dāng)前的膀胱癌可能與前述病史相關(guān)，屬于保險合同免責(zé)條款中約定的“既往癥”。

爭議焦點：

本案的爭議核心在于：

1. C先生未告知的“前列腺炎”病史，是否屬于《保險法》規(guī)定的“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要事實”？
2. 保險公司將數(shù)年后的“膀胱癌”認(rèn)定為投保前“前列腺炎”的“既往癥”，這一因果關(guān)系能否成立？

法理與實務(wù)分析：

1. “重要事實”的認(rèn)定需具客觀性與關(guān)聯(lián)性：根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，只有在未告知內(nèi)容對保險事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”時，保險人才有權(quán)解除合同或拒賠。本案中，“前列腺炎”是成年男性極為常見的泌尿系統(tǒng)良性疾病，與惡性腫瘤“膀胱癌”在病因、病理及疾病性質(zhì)上存在本質(zhì)區(qū)別。保險公司若主張該事項屬于“重要事實”，必須承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任，例如提供其核保規(guī)則，證明知曉此情況必定會導(dǎo)致拒?；蚣淤M。實踐中，保險公司很難為這種常見良性疾病提供此類證據(jù)。
2. “既往癥”的界定需有直接因果聯(lián)系：保險合同中的“既往癥”，通常指投保前已發(fā)生且與當(dāng)前所申請理賠的疾病為同一疾病或有直接因果關(guān)系的疾病。保險公司將“前列腺炎”與“膀胱癌”強(qiáng)行關(guān)聯(lián)，是一種缺乏醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的武斷推定。膀胱癌的發(fā)生與吸煙、職業(yè)接觸化學(xué)物質(zhì)等多種因素相關(guān)，其與良性的前列腺炎癥之間并無明確的醫(yī)學(xué)因果鏈條。保險公司此舉，實質(zhì)上是將“既往癥”的范圍無限擴(kuò)大，試圖將所有投保前的身體異常都作為拒賠的“萬能理由”。
3. 保險公司的調(diào)查時限與投保人告知義務(wù)的邊界：投保人的如實告知義務(wù)以保險公司的詢問為限。對于未被明確詢問的、且自身并不知曉其嚴(yán)重性的輕微病史，投保人并無主動告知的義務(wù)。另一方面，保險公司在承保前擁有調(diào)查和體檢的權(quán)利，其未能在此階段發(fā)現(xiàn)相關(guān)記錄，而在出險后進(jìn)行“有罪推定”，有違公平原則。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們代理C先生后，制定了清晰的訴訟策略：

• 釜底抽薪，質(zhì)疑“重要性”：我們首先要求保險公司證明“前列腺炎”病史對其承保決策的“決定性影響”。果不其然，對方無法提供有效的核保依據(jù)。
• 切割因果，否定“既往癥”：我們向法庭強(qiáng)調(diào)，兩種疾病性質(zhì)迥異，且間隔時間長達(dá)四年，保險公司未能提供任何醫(yī)學(xué)鑒定報告證明其間的因果關(guān)系。其“既往癥”的抗辯不能成立。
• 強(qiáng)調(diào)誠實信用原則的對等性：我們指出，保險公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在格式合同中設(shè)置“既往癥”條款本已占據(jù)優(yōu)勢，其在適用時更應(yīng)謹(jǐn)慎、合理，不能濫用解釋權(quán)，損害被保險人的合理期待。

在天津市某區(qū)人民法院的審理中，法院充分采納了我方意見。判決書認(rèn)定，保險公司提供的證據(jù)不足以證明C先生未告知的“前列腺炎”病史屬于“重要事實”，亦無法證明膀胱癌系由該病史發(fā)展而來的“既往癥”。因此，保險公司的拒賠決定缺乏事實與法律依據(jù)，判決其向C先生支付保險金4萬元。