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“雙高”共治，破解診療迷局

用藥小妙招

當(dāng)高血壓遇上糖尿病，不再是1+1＝2的簡(jiǎn)單算術(shù)。它們是一對(duì)“互惡”機(jī)制，是加速心、腦、腎、眼等靶器損害的“死亡二重奏”。作為臨床醫(yī)生，你是否曾感到棘手？血壓、血糖如何雙管齊下？用藥方案如何精準(zhǔn)制定？

今天小界邀請(qǐng)了上海市第十人民醫(yī)院的張獻(xiàn)玲老師，為我們?cè)敿?xì)講解高血壓合并糖尿病與肥胖代謝綜合征兩大常見共病，旨在為基層醫(yī)生提供實(shí)用且前沿的管理策略，幫助提升臨床實(shí)踐能力。

一、糖尿病高血壓“雙高”有多常見

1.數(shù)據(jù)引用：2023中國(guó)糖尿病地圖顯示，2型糖尿?。═2DM）患者中高血壓患病率近六成，二者互為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，共病顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

2.基層篩查：基層醫(yī)生應(yīng)重視常規(guī)血壓測(cè)量，每?jī)擅悄虿』颊咧芯陀幸幻赡芑加懈哐獕?，早期篩查至關(guān)重要。

3.管理緊迫性：共病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)翻倍，基層醫(yī)生需掌握雙達(dá)標(biāo)管理策略，以降低患者長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

二、血糖血壓“互惡”機(jī)制

1.高血壓影響：高血壓可加重胰島素抵抗，進(jìn)一步影響血糖控制，二者相互作用，加速心腎損害。

2.高血糖影響：高血糖導(dǎo)致鈉潴留和血管僵硬，進(jìn)一步加重高血壓，形成惡性循環(huán)，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

三、糖尿病高血壓的目標(biāo)與監(jiān)測(cè)

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個(gè)體化降壓目標(biāo)值：

• 綜合2023 ADA與中國(guó)高血壓指南，建議<80歲T2DM患者血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

• 對(duì)于≥80歲或合并嚴(yán)重冠脈狹窄的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<140/90mmHg，避免過(guò)度降壓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

2

家庭與動(dòng)態(tài)血壓互補(bǔ)：

• 建議患者家庭監(jiān)測(cè)每日早晚各測(cè)量一次血壓，連續(xù)七天取平均值，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估血壓控制情況。

• 每年進(jìn)行一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于校正家庭血壓測(cè)量誤差，識(shí)別隱匿性高血壓。

• 蛋白尿是硬終點(diǎn)替代，尿白蛋白/肌酐≥30mg/g提示腎小球高濾過(guò)，與心梗、腎衰風(fēng)險(xiǎn)線性相關(guān)，可作為心腎終點(diǎn)的替代指標(biāo)。

四、糖尿病高血壓藥物策略

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一線RAAS阻滯劑地位：

• 研究證據(jù)：HOPE與IRMA研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）可顯著減少T2DM患者新發(fā)蛋白尿及心腎終點(diǎn)事件，是治療的基石藥物。

• 臨床應(yīng)用：建議基層醫(yī)生起始使用依那普利5mg或纈沙坦80mg，逐步倍增劑量，若患者出現(xiàn)咳嗽可直接換用ARB。

2

單片復(fù)方提高依從：

• 單片復(fù)方優(yōu)勢(shì)：ARB+利尿劑或ARB+鈣通道阻滯劑（CCB）單片復(fù)方可每日一片，有效降低收縮壓（SBP）額外6-8mmHg，減少患者服藥遺忘率。

• 適用人群：推薦基層醫(yī)生對(duì)初始血壓≥160/100mmHg或目標(biāo)差≥20/10mmHg的患者直接啟動(dòng)單片復(fù)方治療。

• 醫(yī)保覆蓋：?jiǎn)纹瑥?fù)方藥物在縣域醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療依從性。

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SGLT2i跨界降壓護(hù)心腎

• 研究匯總：EMPA-REG與DECLARE研究顯示，恩格列凈、達(dá)格列凈分別降低心血管死亡39%與心衰住院17%，并輕度降低SBP 3-5mmHg。

• 臨床應(yīng)用：建議無(wú)論糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，合并高血壓的糖尿病患者均可加用10mg qd的SGLT2i，以實(shí)現(xiàn)心腎保護(hù)與降壓多重獲益。

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三聯(lián)未達(dá)標(biāo)加藥順序

• 加藥策略：RAASI+CCB+利尿劑三聯(lián)治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，若心率>80次/分可加β阻滯劑；心率<70次/分且低鉀可加MRA。

• 夜間高血壓處理：對(duì)于夜間高血壓患者，可加用中樞性α激動(dòng)劑，基層醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)整藥物方案。

五、病例實(shí)戰(zhàn)

病例簡(jiǎn)介：45歲男性患者，HbA1c 9%，血壓152/96mmHg，尿白蛋白/肌酐比值（ACR）45mg/g，合并高血壓與糖尿病。

拿到以上病例，你會(huì)如何用藥呢？

關(guān)于高血壓合并肥胖癥，它的流行病學(xué)與現(xiàn)狀、治療與生活干預(yù)，你了解多少？

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責(zé)任編輯：銀子

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