我方當(dāng)事人W女士于數(shù)年前投保了一份重大疾病保險。在投保時，對于健康問卷中“您是否曾患有或被告知患有甲狀腺疾?。俊钡脑儐?，W女士勾選了“否”。幾年后，W女士不幸被確診為甲狀腺癌，遂向保險公司申請重大疾病保險金。保險公司經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)W女士在投保前約兩年，曾有體檢報告顯示“甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)樣改變，建議隨訪”。據(jù)此，保險公司以W女士“未如實告知”為由，解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：

本案的核心爭議在于：W女士未告知的“甲狀腺結(jié)節(jié)”病史，是否屬于《保險法》第十六條規(guī)定的“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實”？

法理與實務(wù)分析：

1. “重要事實”的認(rèn)定需具客觀性與實質(zhì)性影響：根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，只有對保險事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”的，保險人才有權(quán)解除合同。此處的“嚴(yán)重影響”，通常指該未告知事項會實質(zhì)性改變保險公司的承保決策。在實踐中，“甲狀腺結(jié)節(jié)”是一種極為常見的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)為良性。保險公司若主張其屬于“重要事實”，必須承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任，證明若其知曉該情況，就會做出“拒絕承?！被颉凹淤M承?！钡臎Q定。這通常需要保險公司提供其內(nèi)部的核保手冊、風(fēng)控標(biāo)準(zhǔn)等客觀證據(jù)，而非僅憑口頭主張。
2. 因果關(guān)系的中斷：即使認(rèn)定W女士存在未告知行為，也需要考察該行為與最終發(fā)生的保險事故（甲狀腺癌）之間的關(guān)聯(lián)性。若保險公司無法證明投保前的良性結(jié)節(jié)與數(shù)年后的惡性腫瘤之間存在直接的醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，其拒賠的基礎(chǔ)便十分薄弱。在司法實踐中，法院傾向于認(rèn)為，對于常見的、良性的既往體征，與多年后發(fā)生的癌癥之間，因果鏈條難以直接建立。
3. 不可抗辯條款的精神指引：雖然本案可能未直接滿足“自合同成立之日起超過二年”的不可抗辯條款適用條件，但該條款所體現(xiàn)的立法精神——維護(hù)保險合同穩(wěn)定性、限制保險人濫用合同解除權(quán)——在司法裁判中具有重要的指導(dǎo)意義。它促使法院對保險人在合同成立多年后提出的“未如實告知”抗辯，采取更為審慎和嚴(yán)格的態(tài)度。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們代理W女士后，采取了“以子之矛，攻子之盾”的策略：

• 挑戰(zhàn)保險公司的舉證責(zé)任：我們首先要求保險公司提供證據(jù)，證明“甲狀腺結(jié)節(jié)”這一事項對其承保決策具有“決定性影響”。果不其然，對方無法提供其核保規(guī)則等關(guān)鍵內(nèi)部文件。
• 強(qiáng)調(diào)疾病的常見性與良性本質(zhì)：我們向法庭提交了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，指出甲狀腺結(jié)節(jié)在成年人群中的高檢出率以及其絕大多數(shù)為良性的事實，從而削弱了保險公司關(guān)于該事項“重要性”的主張。
• 區(qū)分“健康異?！迸c“重要疾病”：我們主張，W女士未告知的僅是一次體檢發(fā)現(xiàn)，其本人并未被診斷為需要治療的“甲狀腺疾病”，主觀上不認(rèn)為其屬于需要告知的“疾病”，這屬于重大過失而非故意隱瞞。

長沙市某區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司未能充分舉證證明W女士未告知的“甲狀腺結(jié)節(jié)”屬于足以影響其承保決策的重要事實。因此，保險公司以此為由解除合同并拒賠，依據(jù)不足。判決保險公司向W女士支付重大疾病保險金2.7萬元。