國(guó)家醫(yī)保局官微近日披露，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)公開(kāi)的一份刑事判決書(shū)顯示，某醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表陸某為提升個(gè)人銷(xiāo)售業(yè)績(jī)，篡改三名患者基因檢測(cè)報(bào)告，致使不符合用藥條件的患者使用腫瘤靶向藥并報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保，造成醫(yī)?；饟p失。

圖片來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局官微

判決書(shū)載明，陸某主要負(fù)責(zé)推廣肺癌靶向藥甲磺酸奧希替尼片，該藥獲批可用于經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。但為完成銷(xiāo)售指標(biāo)，陸某在明知患者EGFRT790M基因突變檢測(cè)結(jié)果均為陰性、不符合用藥條件的情況下，使用軟件將患者報(bào)告中的“陰性”結(jié)果篡改至“陽(yáng)性”。

憑借虛假的陽(yáng)性檢測(cè)報(bào)告，患者在醫(yī)院違規(guī)獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的奧希替尼，合計(jì)造成國(guó)家醫(yī)保基金損失27540元。經(jīng)法院審理，最終判決陸某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，并處罰金人民幣七千元；退賠在案的違法所得予以發(fā)還。

醫(yī)保基金作為參保人的“救命錢(qián)”，對(duì)解決“看病貴、看病難”問(wèn)題至關(guān)重要。然而，龐大的基金體量也讓部分利益相關(guān)方受利驅(qū)動(dòng)鋌而走險(xiǎn)，騙保行為時(shí)有發(fā)生。從近年監(jiān)管實(shí)踐看，我國(guó)對(duì)醫(yī)保騙保的打擊已日趨常態(tài)化、制度化，如何進(jìn)一步筑牢基金安全防線，成為社會(huì)關(guān)注的關(guān)鍵。

亂象頻現(xiàn)

事實(shí)上，陸某篡改基因檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)?；鸬陌讣⒎枪吕?。記者以涉案藥品“甲磺酸奧希替尼”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)全國(guó)已查處多起同類(lèi)騙保案件，涉案金額從數(shù)萬(wàn)元至數(shù)十萬(wàn)元不等。

2025年6月28日公開(kāi)的一份二審刑事判決書(shū)顯示，為追求個(gè)人利益，增加奧希替尼（商品名：泰瑞沙）藥品的銷(xiāo)售業(yè)績(jī)，2019年9月至2021年5月期間，某藥企區(qū)域經(jīng)理人汪某，多次以明示或暗示的方式授意公司醫(yī)藥代表趙某、郭某等人以篡改或偽造肺癌患者基因檢測(cè)報(bào)告的方式來(lái)提高陽(yáng)性率，讓當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果不符合奧希替尼藥物使用后報(bào)銷(xiāo)條件的患者購(gòu)買(mǎi)并使用該藥物，并通過(guò)國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌賬戶資金報(bào)銷(xiāo)相應(yīng)費(fèi)用。

經(jīng)查，被告人汪某使用上述手段，造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失418496.36元；被告人趙某使用上述手段造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失243121.51元；被告人郭某使用上述手段造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失302656.45元。案件查辦期間，趙某主動(dòng)退繳全部贓款243121.51元，郭某分兩階段共退贓15萬(wàn)元。

原審法院認(rèn)為，三人以非法占有為目的虛構(gòu)事實(shí)騙取醫(yī)保資金，數(shù)額巨大，均構(gòu)成詐騙罪。汪某不服提出上訴，二審法院經(jīng)審理維持原判，最終判處汪某有期徒刑三年六個(gè)月，并處罰金五萬(wàn)元，刑期自2023年11月28日起至2027年5月25日止。

此外，2025年8月廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院審結(jié)的一起案件，同樣暴露了醫(yī)藥銷(xiāo)售端的騙保風(fēng)險(xiǎn)。該案中，羅某、陳某等五名某醫(yī)藥公司員工，負(fù)責(zé)銷(xiāo)售公司生產(chǎn)用于治療肺癌的靶向藥。為完成銷(xiāo)售業(yè)績(jī)、謀取非法利益，自2020年初起實(shí)施騙保行為。

其中，時(shí)任銷(xiāo)售經(jīng)理的羅某直接指示或默許陳某等四名醫(yī)藥代表，通過(guò)軟件篡改肺癌患者基因檢測(cè)數(shù)據(jù)，幫助不符合條件的患者用醫(yī)保購(gòu)藥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，羅某主導(dǎo)騙取醫(yī)?；鸷嫌?jì)39萬(wàn)余元，陳某等人分別參與騙取部分金額。

法院審理后認(rèn)為，被告人羅某、陳某等五人以非法占有為目的，通過(guò)篡改基因檢測(cè)報(bào)告的方式騙取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。綜合考慮各被告人在共同犯罪中所起作用以及自首、退贓等情節(jié)，法院遂依法作出上述判決。宣判后，各被告人均未上訴，該案判決現(xiàn)已生效。

值得警惕的是，腫瘤靶向藥是通過(guò)特異性阻斷腫瘤關(guān)鍵分子靶點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的腫瘤藥物。使用腫瘤靶向藥需要嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥以及相關(guān)基因位點(diǎn)突變等用藥條件，確保獲得預(yù)期的靶向治療效果。如果不按規(guī)定用藥，不僅達(dá)不到治療效果，還要承擔(dān)安全風(fēng)險(xiǎn)、延誤治療時(shí)機(jī)，同時(shí)浪費(fèi)醫(yī)保基金，增加患者負(fù)擔(dān)。

騙保零容忍

醫(yī)保騙保并非僅存于醫(yī)藥銷(xiāo)售環(huán)節(jié)，醫(yī)院端的違法違規(guī)行為同樣時(shí)有發(fā)生，國(guó)家醫(yī)保局此前通報(bào)的典型案例便揭開(kāi)了這一領(lǐng)域的亂象：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)保基金204萬(wàn)元。

具體來(lái)看，該院6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報(bào)告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬(wàn)元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書(shū)，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動(dòng)，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問(wèn)題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙?；顒?dòng)。

公開(kāi)信息顯示，該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)?；?、處違約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

事實(shí)上，針對(duì)醫(yī)院端等醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)的突出問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管力度近年來(lái)持續(xù)加碼，政策端更是不斷收緊監(jiān)管口徑。在樣本檢測(cè)方面，日前江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)等六部門(mén)印發(fā)《江西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外送樣本檢測(cè)管理規(guī)定（2025年版）》（下稱“《規(guī)定》”），要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診療需要擬訂外送樣本檢測(cè)項(xiàng)目清單，組織相關(guān)部門(mén)、專家對(duì)項(xiàng)目開(kāi)展的必要性、合理性進(jìn)行論證，同時(shí)兼顧臨床應(yīng)用、醫(yī)保政策等因素，經(jīng)“三重一大”集體研究決定后實(shí)施。

福建省醫(yī)療保障研究院原院長(zhǎng)賴詩(shī)卿也分析指出，《規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立外送樣本檢測(cè)項(xiàng)目準(zhǔn)入清單制，清晰劃定行為“紅線”，規(guī)范第三方合作機(jī)構(gòu)的遴選與管理，并強(qiáng)化全程監(jiān)管與權(quán)益保障。此舉旨在進(jìn)一步封堵醫(yī)療領(lǐng)域的潛在廉潔風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建起醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的“外送樣本檢測(cè)”治理框架。

上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)等十四部門(mén)此前印發(fā)《落實(shí)〈2025年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)〉任務(wù)分工方案》強(qiáng)調(diào)，持續(xù)規(guī)范檢測(cè)樣本外送、外配處方、項(xiàng)目審批、資金使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)行為，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域新型、變異和隱形問(wèn)題研判預(yù)警。引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范開(kāi)展經(jīng)營(yíng)推廣業(yè)務(wù)。督促有關(guān)社會(huì)組織完善內(nèi)部管理章程，加強(qiáng)行業(yè)自律。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇曾指出，“隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬氖罩胶饷媾R挑戰(zhàn)，需要加強(qiáng)監(jiān)管以確保基金安全。騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ说睦?，必須加大整治力度。”

“相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，確保醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合理性和合法性?！编囉陆淌趶?qiáng)調(diào)。

在政策加碼的同時(shí)，技術(shù)手段正成為監(jiān)管重要支撐。智能監(jiān)控、人臉識(shí)別、藥品追溯等技術(shù)的深度應(yīng)用，讓“技術(shù)賦能、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、精準(zhǔn)懲戒”成為醫(yī)保基金監(jiān)管的核心關(guān)鍵詞，監(jiān)管精準(zhǔn)度與協(xié)同性持續(xù)提升。業(yè)內(nèi)人士指出，技術(shù)終究是輔助手段，唯有強(qiáng)化醫(yī)藥、醫(yī)療從業(yè)者的責(zé)任意識(shí)，讓醫(yī)保結(jié)算權(quán)限回歸公益本質(zhì)，才能從根本上筑牢醫(yī)?；鸬陌踩谰€。

作者 | 韓利明

來(lái)源 | 21新健康

編輯 | 符媚茹 何作為

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