保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

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本月，杭州市專屬惠民保產(chǎn)品“西湖益聯(lián)保”2026款參（續(xù)）保正式啟動(dòng)，產(chǎn)品延續(xù)了往年惠民力度，其中基礎(chǔ)款年保費(fèi)150元/年，少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、未滿18歲新市民保費(fèi)只需100元/年，最高可享320萬元保障。

另外，除去基礎(chǔ)款，“西湖益聯(lián)?！鄙?jí)版年保費(fèi)則是達(dá)到300元/年，少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、未滿18歲新市民保費(fèi)200元/年，最高保障額度提升至470萬元，涵蓋了基礎(chǔ)版的所有保障內(nèi)容，并享有10項(xiàng)保障責(zé)任，5項(xiàng)診療服務(wù)及10項(xiàng)增值服務(wù)。

同樣是在本月，北京惠民保也開啟參保工作，保費(fèi)維持195元/年，保障范圍實(shí)現(xiàn)“一降一擴(kuò)一提二增”四大升級(jí)，包括理賠門檻降低，健康人群自付責(zé)任起付線由30404元降至15000元；特藥責(zé)任報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，健康人群；既往癥人群報(bào)銷比例分別由60%、30%提高至65%、35%以及健康服務(wù)持續(xù)調(diào)增，如新增線上線下9折購藥折扣權(quán)益，對(duì)三年連續(xù)參保且無理賠的“忠實(shí)用戶”的專屬服務(wù)，新增體重管理年精選設(shè)備。

從各大城市的惠民保發(fā)布、宣傳情況看，在歷經(jīng)了多年發(fā)展后，惠民?！案偷谋ＹM(fèi)”“保費(fèi)不變”等宣傳語已基本不見，取而代之的是“保障升級(jí)、服務(wù)便捷、更注重健康管理”。而這也正是惠民保出現(xiàn)的重大改變，即不再以低價(jià)為“賣點(diǎn)”，替代的是更好的保障，更細(xì)致的服務(wù)。

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細(xì)數(shù)十年發(fā)展，惠民保從野蠻擴(kuò)張走向精細(xì)化運(yùn)營

實(shí)際上，惠民保這款產(chǎn)品已不再年輕。從2015年在深圳誕生以來，惠民保的發(fā)展歷史可以被概括為五個(gè)階段。

首先是起源和試點(diǎn)階段，惠民保最早于2015年在深圳試點(diǎn)推出，作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，旨在緩解居民“看病貴”問題。初期產(chǎn)品以低保費(fèi)、醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷為核心，參保門檻低，但保障范圍有限。

時(shí)間來到2020年，惠民保進(jìn)入全國推廣階段，地方政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司運(yùn)營的模式逐漸普及。截至2022年10月，全國28個(gè)省份、278個(gè)地級(jí)市推出193款產(chǎn)品，參保人數(shù)達(dá)8500萬。

在2022年，惠民保進(jìn)入快速擴(kuò)張期，同時(shí)問題也開始爆發(fā)。數(shù)據(jù)顯示，2022年惠民保新增保費(fèi)超85億元，但惡性競(jìng)爭(zhēng)、保障責(zé)任模糊等問題開始暴露。部分產(chǎn)品因逆向選擇導(dǎo)致賠付率攀升，陷入“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)。

因此很快，惠民保就進(jìn)入了調(diào)整優(yōu)化階段，2023年起，多地惠民保產(chǎn)品數(shù)量收縮，正常運(yùn)營產(chǎn)品占比從74.3%降至65.54%。運(yùn)營模式轉(zhuǎn)向“存量?jī)?yōu)化”，通過合并同類產(chǎn)品（如安徽整合為省級(jí)統(tǒng)籌）、差異化定價(jià)（按年齡/健康分級(jí)）和增值服務(wù)（如健康管理）提升參保率。

在過去兩年的沉淀調(diào)整后，惠民保在2025年進(jìn)入了深化創(chuàng)新階段，截至2025年7月，全國累計(jì)推出313款惠民保產(chǎn)品，覆蓋1.68億人次。保障范圍擴(kuò)展至特藥目錄（平均41種藥品）、慢病管理等領(lǐng)域，部分產(chǎn)品嘗試齒科預(yù)約、HPV疫苗等增值服務(wù)。

細(xì)數(shù)惠民保發(fā)展的五個(gè)階段不難發(fā)現(xiàn)，惠民保的發(fā)展邏輯已經(jīng)從最開始的野蠻擴(kuò)張、以低價(jià)吸引投保轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化運(yùn)營，優(yōu)化保障范圍。

除去前文提到的北京惠民保，如海南“惠瓊保”，在責(zé)任和服務(wù)上做了多項(xiàng)升級(jí)創(chuàng)新，建立免賠額動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制、家庭參保優(yōu)待加碼、將特藥目錄擴(kuò)容到115種，并在指定醫(yī)院試點(diǎn)“一站式結(jié)算”。寧波2026年度“天一甬寧?！?，在保費(fèi)不變的前提下，該產(chǎn)品把保障總額從300萬元提升至320萬元，并新增普通門診保障責(zé)任，同時(shí)降低起付標(biāo)準(zhǔn)，并創(chuàng)新推出“定額賠付”。

此外，根據(jù)最新消息，上海市有望迎來新團(tuán)險(xiǎn)，意在再造一個(gè)對(duì)創(chuàng)新藥的賠付力度更大的“惠民?！?。深度參與新團(tuán)險(xiǎn)設(shè)計(jì)的保司人士透露，沖刺今年商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥有121種，除罕見病藥物外，基本上與腫瘤相關(guān)的38種藥品都納入了上海新團(tuán)險(xiǎn)的創(chuàng)新藥清單。相較滬惠保，上海新團(tuán)險(xiǎn)納入的創(chuàng)新藥品種翻了一倍。

我們也發(fā)現(xiàn)，在這樣的趨勢(shì)下，不論是惠民保，還是即將橫空出世的上?！靶聢F(tuán)險(xiǎn)”，這些更具普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品似乎越來越像商業(yè)健康險(xiǎn)了。

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越來越像健康險(xiǎn)，惠民保“吃下”更多市場(chǎng)份額

在惠民保發(fā)展的初期階段，盡管產(chǎn)品保費(fèi)較低，且?guī)缀鯖]有投保門檻，但在理賠條件上，與以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的健康險(xiǎn)產(chǎn)品仍與較大的差距，如免賠額更高，賠付比例更低，同時(shí)在一些醫(yī)保外用藥的限制條件上，會(huì)更多一些。

但是隨著近兩年惠民保產(chǎn)品的不斷發(fā)展，這些短板也在被慢慢的補(bǔ)齊。以滬惠保為例，滬惠保2024與2023版相比,顯著增加了國內(nèi)外特藥種類,國內(nèi)特定高額藥品從去年的36種擴(kuò)展到41種，海外特藥則從15種增加到28，CAR-T治療藥品也從2種增加3種。再例如，“蘇惠保2024”推出兩款產(chǎn)品,升級(jí)版擴(kuò)大了門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的保障范圍，還降低了免賠額,高額藥械種類增加至45種，CAR-T藥品種類也擴(kuò)展至3種?！皬V州惠民?！痹?024年度也擴(kuò)展了特效藥數(shù)量，優(yōu)化了特藥結(jié)構(gòu)。

另外，在健康服務(wù)方面，以“德州惠民?！睘槔?，投保人可享受超20項(xiàng)增值服務(wù)，內(nèi)容涵蓋主流醫(yī)院體檢優(yōu)惠、觀影優(yōu)惠、口腔健康、心理咨詢、美食折扣等，打造集醫(yī)療、健康、養(yǎng)生、美食、出行、娛樂于一體的全方位健康生活服務(wù)平臺(tái)。

價(jià)格方面，惠民保也出現(xiàn)了一定的上漲，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，正在運(yùn)行的基礎(chǔ)版惠民保產(chǎn)品中，141款產(chǎn)品采用單一定價(jià)模式，平均價(jià)格為95元，較2021年60元左右的價(jià)格水平有所上漲。另外70款產(chǎn)品采用差異化定價(jià)，升級(jí)款價(jià)格往往要比基礎(chǔ)款更貴一些，類似我們?cè)谇拔奶岬降奈骱媛?lián)保。

因此在惠民保不斷拓展自身“能力圈”的背景下，健康險(xiǎn)面臨的“擠壓壓力”將會(huì)越來越大。惠民保對(duì)健康險(xiǎn)的壓力本質(zhì)上是普惠屬性與商業(yè)屬性的碰撞：一方面，它擠壓了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的下沉市場(chǎng)和價(jià)格優(yōu)勢(shì)；另一方面，也推動(dòng)行業(yè)從“粗放擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)服務(wù)”。

曾幾何時(shí)，健康險(xiǎn)行業(yè)曾喊出過“2025年2萬億元”的發(fā)展目標(biāo)，但從數(shù)據(jù)看，2024年全年健康險(xiǎn)保費(fèi)9774億元，同時(shí)今年前8個(gè)月健康險(xiǎn)保費(fèi)約為7600億元，同比增長2.38%，很明顯，今年全年健康險(xiǎn)保費(fèi)有望突破萬億，但2萬億的目標(biāo)大概率是達(dá)不到了。

一定程度上，惠民保確實(shí)“吃掉了”不少本應(yīng)是健康險(xiǎn)的市場(chǎng)份額。

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健康險(xiǎn)如何突圍？還是要做差異性！

做出差異性，是未來健康險(xiǎn)能夠重新取得市場(chǎng)增量的重中之重。我們認(rèn)為，健康險(xiǎn)的核心差異化在于滿足未被充分覆蓋的細(xì)分需求。針對(duì)惠民保“重基礎(chǔ)、輕細(xì)分”的特點(diǎn)，健康險(xiǎn)需向“精準(zhǔn)化”轉(zhuǎn)型，覆蓋帶病體、老齡群體、中高端醫(yī)療需求者等特定人群，填補(bǔ)市場(chǎng)空白。

前不久金融監(jiān)管總局發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確，支持險(xiǎn)企利用醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)（如醫(yī)保分組數(shù)據(jù)庫、患者臨床路徑）實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)定價(jià)”，避免“一刀切”。

如針對(duì)老年群體，險(xiǎn)企就可以推出“護(hù)理資金+全景照護(hù)”模式，將現(xiàn)金給付與護(hù)理服務(wù)結(jié)合，解決“養(yǎng)老難、照護(hù)貴”的問題。同時(shí)對(duì)于居民對(duì)“好藥好械”“更靈活診療路徑”的需求增長，中端醫(yī)療險(xiǎn)成為健康險(xiǎn)的“新增長極”。險(xiǎn)企通過升級(jí)保障責(zé)任（如覆蓋院外購藥、特需部/私立醫(yī)院、質(zhì)子重離子治療）、降低免賠額（部分產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)0免賠），吸引對(duì)“醫(yī)療品質(zhì)”有需求的群體。對(duì)于一些帶病體群體，險(xiǎn)企可以通過險(xiǎn)企“寬松健告”“免健告”或“既往癥限額賠付”設(shè)計(jì)，推出帶病體專屬醫(yī)療險(xiǎn)。

如眾安“尊享e生2025版”通過智能核保系統(tǒng)，允許肺結(jié)節(jié)患者僅除外肺癌并發(fā)癥，而其他肺部疾病仍可獲賠，這一精細(xì)化管理顯著提升承保效率。

另外如新華保險(xiǎn)聯(lián)合中再壽險(xiǎn)、鎂信健康推出的醫(yī)藥無憂，即可突破院內(nèi)用藥限制，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫(yī)療器械，切實(shí)滿足患者對(duì)原研藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口醫(yī)療器械等先進(jìn)醫(yī)療資源的使用訴求

正如頂層設(shè)計(jì)的初衷一樣，國內(nèi)醫(yī)療體系的建設(shè)應(yīng)當(dāng)是多層次的，除去社保兜底以外，商業(yè)保險(xiǎn)公司等力量也應(yīng)該承擔(dān)起為民眾提供多樣的保障選項(xiàng)的責(zé)任。因此，即便惠民保對(duì)于健康險(xiǎn)的沖擊是事實(shí)存在的，但對(duì)于健康險(xiǎn)行業(yè)本身來說，這何嘗不是一種鞭策，在充分的競(jìng)爭(zhēng)下，市場(chǎng)更有機(jī)會(huì)迎來更好的保險(xiǎn)產(chǎn)品以及服務(wù)。

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