完善健康保障 助力健康中國

——廣西醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長 龐軍

中國人口與發(fā)展研究中心聯(lián)合課題組

基本醫(yī)療保障作為我國社會保障的重要組成部分，是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。推動基本醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展對于構(gòu)建中國特色的多層次醫(yī)療保障體系、實現(xiàn)共同富裕以及推進中國式現(xiàn)代化進程具有重要的作用。黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。廣西壯族自治區(qū)全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神以及中央經(jīng)濟工作會議精神，進一步深化改革，不斷優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提質(zhì)效、化風險，推動醫(yī)療保障工作取得新成效，走出了一條具有廣西特色的醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展之路。

一、堅持保基本廣覆蓋，擴展保障內(nèi)涵

堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，穩(wěn)步推進職工醫(yī)保制度全區(qū)統(tǒng)一。鞏固全民參保成果，多部門聯(lián)合開展兒童等重點人群參保專項行動，推進“應保盡保”，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在97%左右。推動鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，健全完善防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測幫扶機制，全區(qū)符合參保條件的脫貧人口和監(jiān)測對象基本醫(yī)保參保率達99.97%，“十四五”期間，全區(qū)累計支出醫(yī)療救助資金174.78億元，中央財政和自治區(qū)財政投入連年增長，通過對困難群眾實施資助參保和醫(yī)療費用直接救助，有效兜牢困難群眾醫(yī)療保障網(wǎng)。完善三重保障梯次減負功能，扎實推進基本醫(yī)保自治區(qū)級統(tǒng)籌。完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，降低職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標準，在職、退休人員門診最高支付限額分別提高到2000元/年、2600元/年。職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍從直系親屬擴大到近親屬。

2025年1月9日，中國—東盟醫(yī)藥區(qū)域集采平臺啟動儀式在廣西防城港市舉行。廣西醫(yī)保局提供

二、堅持穩(wěn)預期優(yōu)質(zhì)量，提升保障能力

完善基本醫(yī)療保險制度。建立特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付制度，參保人員使用特殊藥品無須住院即可享受統(tǒng)籌支付，年度支付限額最高可達8萬元，補齊門診保障政策短板。2025年新增75種國家談判藥品納入單列門診統(tǒng)籌支付，廣西單列門診統(tǒng)籌支付藥品總數(shù)達147種。完善基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病政策，實現(xiàn)病種范圍、起付標準、待遇水平、認定標準、管理服務、基金監(jiān)管“六統(tǒng)一”，制度規(guī)范性有效提高，病種數(shù)量由原來的29種擴大到38種，將1658種藥品納入門診特殊慢性病藥品目錄，進一步完善和規(guī)范門診特殊慢性病醫(yī)療服務項目，門診特殊慢性病各項待遇進一步“提標擴圍”。

健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。醫(yī)療救助制度實現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一，2022年廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障的互補銜接，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，重特大疾病保障水平穩(wěn)步提升?！笆奈濉逼陂g,全區(qū)醫(yī)療救助資助參保資金累計35.04億元，資助1591.75萬名困難群眾參保，醫(yī)療費用直接救助資金133.05億元，累計救助困難群眾2521.17萬人次。建立依申請救助機制，符合條件的易返貧致貧人口，可通過依申請救助的方式申請醫(yī)療救助，年度最高限額可達10萬元。此外，將地中海貧血年度救助限額從2萬元提高到10萬元。

穩(wěn)步建立長期護理保險制度。2020年南寧市成為國家醫(yī)保局、財政部擴大長期護理保險制度的14個試點城市之一。試點工作開展以來，南寧市長期護理保險制度體系初步搭建，籌資繳費、資格認定、待遇保障等各項制度總體運行平穩(wěn)。根據(jù)國家長期護理保險工作部署，按照三個梯度穩(wěn)步推進廣西長期護理保險制度全覆蓋。北海市2024年率先開展覆蓋職工和居民的長期護理保險改革，創(chuàng)新構(gòu)建“政府主導、多元共擔”籌資機制，地方財政對居民參保補助每人每年10元，破解資金籌集難題，獲國家醫(yī)保局肯定。截至目前，廣西長護險制度覆蓋281.1萬參保人，累計為超2.3萬人提供長期護理服務保障，基金支付待遇超5.7億元。

積極推進商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保形成錯位保障。支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)揮補充減負作用，推動發(fā)展“惠民?！睒I(yè)務，銜接醫(yī)保并保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出。目前全區(qū)14個地市全部上線“惠民保”項目并進入理賠期。其中，南寧“惠邕?！泵咳嗣磕?9元，醫(yī)保目錄內(nèi)起付線1萬元，總保額300萬元，對既往癥人群可?？少r，保障能力充足有力。

三、優(yōu)化醫(yī)保生育支持，促進人口高質(zhì)量發(fā)展

強化醫(yī)保支持生育功能。2023年9月，廣西積極推進實施全區(qū)統(tǒng)一的職工生育保險政策，通過提高生育醫(yī)療費用限額支付標準，延長生育津貼支付期限，將輔助生殖、無痛分娩、新生兒醫(yī)療保障項目納入醫(yī)保支付范圍，進一步夯實基本醫(yī)保保障基礎(chǔ)，助力“好孕”減負擔。

單胎順產(chǎn)和難產(chǎn)限額支付標準分別從3000元、4000元提高至4500元、5500元。新增門診產(chǎn)前檢查保障，最高支付限額1500元。在國家法定98天產(chǎn)假期間生育津貼待遇基礎(chǔ)上，生育一孩、二孩的生育津貼支付期限延長30天，生育三孩及以上的延長60天。2025年以來，發(fā)放生育津貼4.35萬人次，津貼支付8.35億元。廣西賀州、貴港、崇左三市率先實現(xiàn)生育津貼直接發(fā)放至個人，保障女職工產(chǎn)假期間經(jīng)濟收入，共發(fā)放生育津貼3134.94萬元。2025年以來，全區(qū)享受生育醫(yī)療費用報銷58.2萬人次，基金支付總額3.92億元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保輔助生殖項目報銷比例分別為70%、50%，不設(shè)起付標準，基本覆蓋每位參保人員2個輔助生殖治療周期費用，廣西是繼北京市之后，全國第2個將輔助生殖類醫(yī)療服務納入醫(yī)保報銷的地區(qū)，截至目前，累計開展治療性輔助生殖醫(yī)療服務項目門診結(jié)算26.63萬人次，醫(yī)保基金支出5.32億元，平均報銷比例58.45%。

2025年4月8日，2025年廣西醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月啟動儀式在貴港舉行，自治區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長龐軍出席啟動儀式并講話。廣西醫(yī)保局提供

四、持續(xù)深化醫(yī)藥改革，推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

推進以DRG付費為主的復合式醫(yī)保支付方式改革。完善按病種、人頭、床日、項目等付費方式，完善“總額預算、結(jié)余留用、合理超支分擔”責任共擔機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善成本控制機制，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。加強統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹁C合預算管理。探索符合中醫(yī)藥（壯瑤醫(yī)藥）特點的醫(yī)保支付方式。建立健全適合門診共濟保障的支付機制，探索按人頭付費與門診特殊慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保支付方式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。截至目前，全區(qū)15個統(tǒng)籌地區(qū)共2253家定點醫(yī)療機構(gòu)實施按病組付費，覆蓋100%的統(tǒng)籌地區(qū)、99.65%的符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)、90%以上的病種、89.74%的住院醫(yī)?；鹬С觥?025年，全區(qū)落地實施DRG分組權(quán)重方案（2.0版），有效發(fā)揮對醫(yī)療服務供方的引導制約作用，醫(yī)療機構(gòu)主動改革意識進一步增強。方案實施以來，按病組付費基金支付率為95.13%，同比提高了5.81個百分點，基金運行質(zhì)量穩(wěn)步提高，達到了預期效果。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度改革。加強醫(yī)保部門對藥品和醫(yī)用耗材采購工作的統(tǒng)一管理。常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、省際價格聯(lián)動、掛網(wǎng)議價、備案采購等工作。加強藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺規(guī)范化建設(shè)，建立完善采購平臺考核評價機制，完善藥品集中采購平臺功能，加強對藥品和醫(yī)用耗材采購的全流程監(jiān)管。開展藥品和醫(yī)用耗材價格治理。建立藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測預警機制，落實醫(yī)藥價格、招采信用評價制度和信息共享機制，強化結(jié)果應用。通過成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)等手段，對藥品和醫(yī)用耗材價格實行常態(tài)化監(jiān)管，遏制虛高價格。截至目前，廣西藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購品種已分別達到861種94類，分別較2024年增加79種15類，進一步減輕群眾看病就醫(yī)負擔。藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率分別提升至99%、93%以上，提前完成國家“十四五”目標（90%、80%）。

助力中國醫(yī)藥“走出去”。務實推進全國首個跨境區(qū)域醫(yī)藥集采平臺——“中國—東盟區(qū)域醫(yī)藥交易（集采）平臺”建設(shè)，創(chuàng)新賦能防城港國際醫(yī)學開放試驗區(qū)建設(shè)，為中國醫(yī)藥“走出去”構(gòu)建起新通道。平臺已開設(shè)面向東盟、上合組織等國家為主的門戶網(wǎng)站，拓展東盟國家參與聯(lián)盟集采功能，吸引114家中國頭部醫(yī)藥企業(yè)和10家國外醫(yī)藥采購商入駐，登記2729種意向“出?！钡乃幤贰⑨t(yī)用耗材和醫(yī)療設(shè)備。

深化醫(yī)療服務價格改革。規(guī)范全區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目，簡化新增醫(yī)療服務價格申報流程，加快審核新增醫(yī)療服務價格進度，支持和促進包括中醫(yī)（壯瑤醫(yī)）在內(nèi)的醫(yī)療新技術(shù)進入臨床。完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，定期開展醫(yī)療服務價格調(diào)價評估，合理確定價格調(diào)整總量，逐步理順醫(yī)療服務比價關(guān)系，優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)。出臺《廣西醫(yī)療服務價格項目目錄（2024年版）》，共涉及14928個醫(yī)療服務項目，該版本的印發(fā)基本解決了價格項目內(nèi)涵不清、價外收費不明確、計價單位不合理、項目不全及部分項目價格偏低、比價不合理等問題。支持醫(yī)療新技術(shù)進入臨床，重新規(guī)范322項臨時新增醫(yī)療服務項目，保障了群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)療服務。按照“分類規(guī)范、分批發(fā)布、壓茬推進”的方式加快落地各臨床學科的醫(yī)療服務價格項目立項指南。截至目前，廣西已經(jīng)規(guī)范整合口腔種植、輔助生殖、護理、產(chǎn)科等11批立項指南，進一步構(gòu)建名稱要素統(tǒng)一、內(nèi)涵邊界清晰、便于評價監(jiān)管的醫(yī)療服務計價體系。同時，立項指南聚焦群眾多樣化就醫(yī)需求，著力補齊醫(yī)療服務短板，推動相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推出了一批新的價格項目，支持體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新技術(shù)、新項目進入臨床應用。例如，為照顧“老”的，新設(shè)“免陪照護服務”“床旁超聲”價格項目；為呵護“小”的，新設(shè)“早產(chǎn)兒護理”價格項目；為支持“新”的，在放射檢查類項目中設(shè)立“人工智能輔助”等拓展項，這是立項指南兼容新技術(shù)、適應新需要的另一種方式，為新技術(shù)留下了收費接口。立項指南的實施，將對規(guī)范診療收費行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、突出技術(shù)勞務價值產(chǎn)生深遠影響。

完善分級診療制度，推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。2022年，在南寧、桂林、貴港、賀州等市開展DRG付費綜合改革下緊密型縣域醫(yī)共體付費改革試點，推動試點地區(qū)開展工作。2023年，出臺《廣西壯族自治區(qū)推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案》，進一步深化醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動縣域內(nèi)醫(yī)療資源整合和均衡布局，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系健康發(fā)展。2024年，在上林、上思、武宣3個縣開展緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革試點，持續(xù)推動緊密型縣域醫(yī)療共同體建設(shè)。

五、堅持守底線防風險，加強基金監(jiān)管

建立健全監(jiān)督檢查制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，成立自治區(qū)“雙隨機、一公開”監(jiān)管廳際聯(lián)席會議辦公室，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作。完善多形式監(jiān)管制度，大力開展以日常巡查為主，專項檢查、飛行檢查、交叉互查相結(jié)合，抽查復查鞏固成效的多形式立體化檢查。廣西出臺了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》《關(guān)于建立廣西醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管協(xié)同工作機制的通知》《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準（試行）》等文件，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，落實各級醫(yī)保部門監(jiān)管職責，醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能顯著提升。

推進基金使用常態(tài)化監(jiān)管。扎實開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾，并通過全區(qū)大數(shù)據(jù)篩查向各市下發(fā)自查自糾疑點數(shù)據(jù)。2025年4月以來，全區(qū)全力落實醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作任務，以專項整治為抓手，構(gòu)建“9部門橫向聯(lián)動、‘區(qū)—市—縣’縱向貫通”的工作格局，以“快”的節(jié)奏、“實”的舉措、“嚴”的基調(diào)，堅決嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾問題，持續(xù)鞏固高壓態(tài)勢。

嚴格落實醫(yī)保支付資格管理。印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，推動“監(jiān)管到人”機制落地，截至目前，全區(qū)14個市均已開展醫(yī)保支付資格管理工作，4125家定點醫(yī)療機構(gòu)、19697家定點零售藥店被納入醫(yī)保支付資格管理中。

創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化智能監(jiān)控。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)已經(jīng)全面落地應用。建立住院場景監(jiān)控、購藥監(jiān)控、醫(yī)療服務行為全流程智能化監(jiān)管三大平臺，對醫(yī)療衛(wèi)生服務行為的監(jiān)管實現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動篩查、從粗放稽核到智能化、信息化、精細化核查的轉(zhuǎn)變，基金監(jiān)管效率顯著提升。加強智能審核規(guī)則庫與知識庫建設(shè)，推動智能監(jiān)管體系全面升級，實現(xiàn)事前提醒覆蓋2393家定點醫(yī)藥機構(gòu)，事中審核覆蓋全區(qū)所有醫(yī)藥機構(gòu)。

藥品追溯碼體系建設(shè)成效顯著。升級“兩定直通平臺”，2.8萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)藥品追溯碼信息采集，全區(qū)累計采集藥品追溯碼26.7億條，實現(xiàn)全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)“無碼不結(jié)”全覆蓋。

建立綜合監(jiān)管制度。強化行紀銜接、行刑銜接，推進形成多部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、聯(lián)合懲戒、一案多處的監(jiān)管格局。建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，打破部門間的壁壘。建立部門協(xié)同工作機制，印發(fā)《廣西醫(yī)保部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法》，充分發(fā)揮了醫(yī)保部門與紀檢監(jiān)察機關(guān)的聯(lián)動作用，強化了對違規(guī)違紀違法行為的責任追究。

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。目前，廣西醫(yī)療保障工作還面臨一些挑戰(zhàn)，一是群眾需求進入立體多元化的新階段，現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系尚不能滿足多樣化需求，探索建立多層次醫(yī)療保障體系需要進一步深入研究。二是基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段。三是“三醫(yī)”改革進入攻堅期和深水區(qū)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在各自的定位和目標上存在一定差異，醫(yī)保推動醫(yī)藥服務供給側(cè)改革、凈化行業(yè)生態(tài)的作用機制還需健全完善。

下一步，廣西將在以下幾個方面持續(xù)發(fā)力，減輕群眾就醫(yī)負擔，推動醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展。一是加快健全完善多層次醫(yī)療保障體系。落實分類資助參保和相關(guān)待遇傾斜政策，推進醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。加快探索完善慈善救助、商業(yè)保險等為重要補充的多層次醫(yī)療保障體系。持續(xù)完善生育保險支持政策，分梯次推進長期護理保險制度建設(shè)。二是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機制。完善以DRG付費為主的多元復合醫(yī)保支付體系，擴大緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點范圍，開展門診按人頭付費改革。基本實現(xiàn)醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采藥品和醫(yī)用耗材，探索非集采藥品開展線上結(jié)算。三是不斷加強醫(yī)藥價格管理。分階段推進掛網(wǎng)藥品價格專項治理，持續(xù)擠壓藥品價格虛高水分。常態(tài)化開展年度醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整評估，重點落實新生兒護理等醫(yī)療服務項目價格政策，優(yōu)化兒科和產(chǎn)科服務，新增“安寧療護”等適應老齡化社會需求的醫(yī)療服務項目價格政策。四是持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)推進飛行檢查、專項整治等工作。加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深化智能監(jiān)管系統(tǒng)應用，扎實推進醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點和藥品耗材追溯碼信息采集工作。五是持續(xù)提升醫(yī)保服務質(zhì)效。持續(xù)推進醫(yī)保服務下沉延伸，提升基層醫(yī)保服務能力。落實“高效辦成一件事”事項清單，推動群眾、企業(yè)和定點醫(yī)療機構(gòu)“一件事一次辦”“一類事一站辦”。推廣醫(yī)保碼、移動支付等數(shù)字化服務應用，推動醫(yī)保服務更加高效便民。

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來源 |《健康中國觀察》2025年11月刊