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多學(xué)科協(xié)作抽絲剝繭，頂刊首例中國(guó)病例的深度解析

整理 | 碧瑤

近日，國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）在其擁有百年歷史的《麻省總醫(yī)院病例報(bào)告》專(zhuān)欄中，首次刊出來(lái)自中國(guó)大陸醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的病例報(bào)告——《Case 32-2025: A 79-Year-Old Man with Dyspnea, Edema, and Pacemaker-Lead Displacement》。該病例由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科劉金來(lái)教授團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，完整呈現(xiàn)了從起搏器并發(fā)癥這一常見(jiàn)線(xiàn)索入手，最終確診罕見(jiàn)原發(fā)性心臟彌漫大B細(xì)胞淋巴（PC-DLBCL）的完整診療歷程。此病例的發(fā)表標(biāo)志著中國(guó)臨床病例報(bào)告在國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊的重要突破。為此，醫(yī)學(xué)界血液頻道特別邀請(qǐng)本文作者劉金來(lái)教授、黃卓山教授及溫景蕓教授，圍繞病例的診斷思路、治療策略與多學(xué)科協(xié)作價(jià)值進(jìn)行了深度對(duì)話(huà)。以下整理訪(fǎng)談精華，以饗讀者。

圖1：病例報(bào)告截圖

病例背景：從起搏器植入困難到心臟占位發(fā)現(xiàn)

患者為79歲男性，有40年吸煙史，已戒煙10年。17個(gè)月前因急性心肌梗死接受冠脈支架植入術(shù)。2個(gè)月前因勞力性胸痛就診，心電圖顯示竇性停搏伴交界性心動(dòng)過(guò)緩（心率46次/分），遂停用美托洛爾，超聲心動(dòng)圖正常。“患者在起搏器植入過(guò)程中就表現(xiàn)出異常情況?！笔自\醫(yī)生黃卓山教授在訪(fǎng)談中回憶，“心房導(dǎo)線(xiàn)的植入異常困難，在多處右心房位置嘗試植入均獲得低感知和高起搏閾值。最終在右心耳開(kāi)口處這一非常規(guī)位置才勉強(qiáng)完成植入，但參數(shù)始終不理想?！保▍?shù)：起搏閾值0.5V、感知閾值1.5mV、阻抗722Ω）

術(shù)后1個(gè)月，患者開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難及四肢水腫。到院時(shí)，患者頸靜脈壓升高至15cm水柱，雙肺底可聞及濕啰音，四肢出現(xiàn)3+凹陷性水腫。

診斷挑戰(zhàn)：從常見(jiàn)病因排除到罕見(jiàn)腫瘤確診

入院后一系列檢查顯示：血紅蛋白（Hb）101g/L，D-二聚體1960ng/mL，C反應(yīng)蛋白15.4mg/L，乳酸脫氫酶（LDH）升高至845U/L。心電圖顯示心室起搏和房室分離證據(jù)。劉金來(lái)教授在訪(fǎng)談中詳細(xì)闡述了鑒別診斷思路：“面對(duì)心臟占位性病變，我們的診斷思路需要系統(tǒng)性地考慮血栓、感染性心內(nèi)膜炎和腫瘤三大類(lèi)可能性。該患者有起搏器導(dǎo)線(xiàn)植入史，同時(shí)CT發(fā)現(xiàn)肺栓塞，因此血栓是我們首先考慮的診斷。”團(tuán)隊(duì)立即給予低分子肝素抗凝治療，但患者的臨床癥狀不僅沒(méi)有改善，反而持續(xù)加重?！翱鼓委熞恢芎螅瑥?fù)查經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)腫塊從5cm迅速增大到8.4cm，這基本上排除了血栓的可能性?！秉S卓山教授補(bǔ)充道。

表1：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)

圖2：右心房占位的補(bǔ)充影像學(xué)檢查

注釋?zhuān)航?jīng)食管超聲心動(dòng)圖（圖A、B、C），在患者接受5天抗凝治療后從食管中段切面獲取，顯示右心房?jī)?nèi)占位大小約為8.4cm×7.1cm×6.0cm，并完全充填了右心房（圖A，星號(hào)）；腫塊內(nèi)部可見(jiàn)強(qiáng)弱不均的彩色多普勒信號(hào)（圖B）。該占位亦毗鄰主動(dòng)脈根（Ao）（圖A和C），并且似乎已浸潤(rùn)?quán)徑M織（圖C，星號(hào)）。PET-CT圖像（圖D和E）顯示右心房占位有氟脫氧葡萄糖（FDG）攝取增高（紅色箭頭）?？v隔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)腫大且FDG攝取的淋巴結(jié)，其中最顯著的是一個(gè)腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)（10R區(qū)，黃色箭頭）。此淋巴結(jié)可通過(guò)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢進(jìn)行診斷性取材。圖E顯示身體其他部位未見(jiàn)意外的FDG攝取增高灶。LA表示左心房。

CT血管成像顯示右心房?jī)?nèi)不規(guī)則腫塊，達(dá)9.1cm×7.6cm×10.4cm，并呈現(xiàn)血管漂浮征——這一重要征象為診斷提供了關(guān)鍵線(xiàn)索?！把芷≌魇侵改[瘤包繞冠狀動(dòng)脈但未侵蝕血管壁的表現(xiàn)，”劉金來(lái)教授解釋?zhuān)斑@一征象在淋巴瘤中較為特異，而其他惡性腫瘤如血管肉瘤往往表現(xiàn)出侵襲性生長(zhǎng)特性。”

面對(duì)診斷困境，團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了多學(xué)科討論。經(jīng)皮心內(nèi)活檢風(fēng)險(xiǎn)較高，可能引發(fā)心律失常、心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。最終團(tuán)隊(duì)選擇通過(guò)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的縱隔淋巴結(jié)活檢來(lái)獲取病理診斷。病理結(jié)果顯示：中等和大型淋巴樣細(xì)胞彌漫性增殖，腫瘤細(xì)胞均勻一致，有顯著的中央核仁和嗜堿性胞漿。免疫組化顯示細(xì)胞強(qiáng)烈表達(dá)CD20、CD79a等B細(xì)胞標(biāo)志物，最終確診為PC-DLBCL（非生發(fā)中心B細(xì)胞亞型）。

治療策略：從溫和化療到耐藥應(yīng)對(duì)

確診后，腫瘤內(nèi)科溫景蕓教授團(tuán)隊(duì)參與了治療策略的制定?！盎颊吒啐g、為原發(fā)心臟高危彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤負(fù)荷大且合并心功能不全，直接采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案風(fēng)險(xiǎn)極高，”溫景蕓教授在訪(fǎng)談中表示，“我們決定采用循序漸進(jìn)的策略，先給予溫和的減瘤治療?！眻F(tuán)隊(duì)選擇了利妥昔單抗聯(lián)合長(zhǎng)春新堿和潑尼松的方案作為初始治療。溫教授解釋這一選擇的考量：“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤對(duì)化療敏感，心房腫瘤快速消退存在心臟破裂或肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。我們需要在抗腫瘤和患者耐受之間找到平衡點(diǎn)?！?/p>

治療初期效果顯著。2個(gè)周期化療后，CT顯示右心房腫塊從9.1cm縮小至1.7cm，起搏器參數(shù)也明顯改善，心房導(dǎo)線(xiàn)起搏閾值改善，感知閾值從無(wú)法檢測(cè)改善至1.0mV。然而，在完成4個(gè)周期R-CHOP方案后，患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD），腫塊增大至7.0cm，LDH升高至527U/L?！斑@表明腫瘤產(chǎn)生了耐藥性，”溫景蕓教授分析，“患者短時(shí)間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，為難治性淋巴瘤，預(yù)后差。耐藥機(jī)制可能與c-MYC擴(kuò)增和過(guò)表達(dá)相關(guān)。”

面對(duì)耐藥情況，團(tuán)隊(duì)先后嘗試了含吉西他濱、奧沙利鉑的方案以及BTK抑制劑奧布替尼聯(lián)合來(lái)那度胺的方案，但效果有限。溫教授在訪(fǎng)談中分享了治療難點(diǎn)：“心臟淋巴瘤的治療需要綜合考慮腫瘤病理類(lèi)型、生物學(xué)特性和患者耐受性，這對(duì)藥物選擇和劑量調(diào)整提出了很高要求。”

病例啟示：

從頂刊發(fā)表成果到中國(guó)臨床研究范式啟示

本例病例能夠在

NEJM

黃卓山教授分享了病例發(fā)表的艱辛歷程。該病例從19個(gè)候選病例中脫穎而出，團(tuán)隊(duì)歷時(shí)1年多與美方專(zhuān)家進(jìn)行了多輪跨時(shí)區(qū)的修改。值得一提的是，編輯團(tuán)隊(duì)要求提供全部原始資料，包括按時(shí)間線(xiàn)整理的每張檢驗(yàn)單，背后工作量是文稿的十倍之多。這種嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度為國(guó)內(nèi)臨床病例走向國(guó)際提供了重要范本。

溫景蕓教授從腫瘤治療角度提出展望，認(rèn)為病例中最精彩的是多學(xué)科協(xié)作的診斷過(guò)程。她強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生需要持續(xù)追蹤前沿進(jìn)展，如CAR-T、雙特異性抗體及ADC藥物等新療法正在改變淋巴瘤治療格局。對(duì)于有條件的患者，應(yīng)積極嘗試新的治療策略。

本例原發(fā)性心臟淋巴瘤病例的完整呈現(xiàn)，不僅展示了中國(guó)臨床醫(yī)生卓越的診療水平，也體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要性。從起搏器導(dǎo)線(xiàn)移位這一細(xì)微線(xiàn)索入手，通過(guò)抽絲剝繭的臨床思維和團(tuán)隊(duì)合作，最終實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病的精準(zhǔn)診斷，這一過(guò)程為類(lèi)似病例的診療提供了寶貴范本。隨著中國(guó)臨床病例更多走向國(guó)際舞臺(tái)，中國(guó)醫(yī)生將能夠?yàn)槿蜥t(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)貢獻(xiàn)更多高質(zhì)量?jī)?nèi)容，推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，最終造福更多患者。

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界血液頻道

審核：中山三院劉金來(lái)教授、黃卓山教授、溫景蕓教授

責(zé)任編輯：銀子

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