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引言/

INTRODUCTION

宮頸癌手術(shù)“微創(chuàng)革命”來(lái)啦！傳統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)像“地毯式掃蕩”，雖能排查轉(zhuǎn)移卻讓患者吃盡苦頭——淋巴水腫、囊腫、神經(jīng)痛輪番找上門(mén)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授的研究團(tuán)隊(duì)在《NEJM》發(fā)表的最新PHENIX多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用“前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）”這招“精準(zhǔn)定位”，只揪最可能轉(zhuǎn)移的“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”，效果竟比傳統(tǒng)手術(shù)更驚艷！?這項(xiàng)研究直接把SLNB推上早期宮頸癌手術(shù)新標(biāo)桿，讓患者告別“過(guò)度開(kāi)刀”，用更小創(chuàng)傷換更好生活質(zhì)量——終于不用為“防轉(zhuǎn)移”遭罪！該研究也成為NEJM首篇中國(guó)腫瘤外科原創(chuàng)論著

可借鑒的研究設(shè)計(jì)要點(diǎn)

《單純哨兵淋巴結(jié)活檢或聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用》

文獻(xiàn)解讀

ARTICLE Interpretation

01

研究背景

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，手術(shù)是早期疾病的核心治療手段。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已有百年歷史，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多（如淋巴水腫、淋巴囊腫等）的問(wèn)題，且多數(shù)早期患者淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，過(guò)度清掃可能帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

前哨淋巴結(jié)活檢是一種微創(chuàng)技術(shù)，旨在精準(zhǔn)切除高風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)，減少不必要的淋巴結(jié)清掃，從而降低并發(fā)癥。然而，盡管前哨活檢的診斷準(zhǔn)確性已得到驗(yàn)證，全球婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)其替代淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存分歧，主要原因是缺乏來(lái)自大型隨機(jī)試驗(yàn)的生存數(shù)據(jù)支持。

02

研究目的

本研究旨在通過(guò)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，評(píng)估SLNB單獨(dú)使用是否非劣于淋巴結(jié)切除術(shù)，并減少并發(fā)癥。

03

研究方法

1.研究人群

• 研究類(lèi)型：多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)非劣效性III期試驗(yàn)（PHENIX trial）。

• 隨機(jī)化流程：術(shù)中行SLNB并冰凍病理檢查，若前哨淋巴結(jié)陰性，按1:1隨機(jī)分至：

• 活檢組（SLNB僅組）：不進(jìn)一步行盆腔LND。

• 清掃組（LND組）：接受標(biāo)準(zhǔn)盆腔LND。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

• FIGO 2009分期：IA1（伴淋巴血管間隙浸潤(rùn)）、IA2、IB1、IIA1期；

• 腫瘤直徑≤3cm，無(wú)淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

• 無(wú)生育需求，未接受新輔助治療。

3.干預(yù)措施

• SLNB組：術(shù)中行SLNB（冰凍切片陰性），不做盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

• 淋巴結(jié)切除術(shù)組：SLNB陰性后，行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

4.終點(diǎn)指標(biāo)

• 主要終點(diǎn)：3年無(wú)病生存率（DFS），非劣效性邊際為5個(gè)百分點(diǎn)（淋巴結(jié)切除術(shù)組與SLNB組差異的95%CI上限＜5%）。

• 次要終點(diǎn)：腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、癌癥特異性生存率（CSS）、手術(shù)并發(fā)癥。

圖解摘要

主要結(jié)果

Results Interpretation

01

患者基線(xiàn)特征

2015年12月至2023年12月期間，中國(guó)11個(gè)中心共納入988例患者進(jìn)行篩查。在手術(shù)初期接受前哨淋巴結(jié)定位的患者中，838例被納入phenix-I隊(duì)列：其中420例為單純活檢組，418例為淋巴結(jié)清掃組。兩組患者的臨床病理特征及手術(shù)方式（開(kāi)腹手術(shù) vs. 腹腔鏡手術(shù)）分布均衡【表1】。

表1.基線(xiàn)患者特征（意向治療人群）

02

主要終點(diǎn)：穩(wěn)穩(wěn)達(dá)成非劣效目標(biāo)

數(shù)據(jù)顯示，清掃組的3年無(wú)病生存率為94.6%，而活檢組竟然達(dá)到了96.9%。兩組差異為-2.3個(gè)百分點(diǎn)，其95%置信區(qū)間（-5.0 到 0.5）的上限0.5%，遠(yuǎn)低于預(yù)設(shè)的5%非劣效界值（P < 0.001）。

• 對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性的早期宮頸癌患者，僅做活檢而不做清掃，并不會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。僅憑這一條，就足以支持用前哨淋巴結(jié)活檢替代清掃術(shù)，因?yàn)檫@確保了腫瘤學(xué)安全性。

圖1A.無(wú)病生存期

03

腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率

這是一個(gè)“反直覺(jué)”的結(jié)果。通常我們會(huì)擔(dān)心，不打掃清會(huì)不會(huì)漏掉轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致后續(xù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)增加？

但結(jié)果恰恰相反：在長(zhǎng)達(dá)5年多的隨訪中，活檢組沒(méi)有一例發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而清掃組卻有9例（2.2%）。這個(gè)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)法計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（因?yàn)榛顧z組事件數(shù)為0），但其臨床意義極為重大。

• 這提示，對(duì)于這部分患者，淋巴結(jié)清掃術(shù)可能并非一種純粹的“保護(hù)性”措施。研究者推測(cè)，大規(guī)模的淋巴結(jié)清掃可能破壞了局部的免疫微環(huán)境或淋巴引流屏障，反而可能在某種程度上為腫瘤復(fù)發(fā)“創(chuàng)造了條件”。這是一個(gè)需要深入研究的生物學(xué)問(wèn)題。

圖1B.腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

04

癌癥特異性生存：活檢組顯示出優(yōu)勢(shì)趨勢(shì)

在衡量療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”——癌癥特異性生存率上，活檢組也表現(xiàn)更佳。

3年癌癥特異性生存率，活檢組為99.2%，清掃組為97.8%。

在考慮了其他死亡原因的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)后，活檢組患者因?qū)m頸癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)比清掃組降低了63%（風(fēng)險(xiǎn)比 0.37）。

• 這一趨勢(shì)與無(wú)病生存率和復(fù)發(fā)模式的結(jié)果相互印證，進(jìn)一步增強(qiáng)了“活檢單獨(dú)使用”策略的信心。

圖1C.癌癥特異性生存率

05

分子開(kāi)關(guān)：乳酸修飾了CASP3并抑制其活性

符合方案分析納入了僅行活檢組的389例患者和淋巴結(jié)清掃組的394例患者，其結(jié)果與主要及關(guān)鍵次要終點(diǎn)的意向治療分析結(jié)果一致【表2】。

表2.疾病復(fù)發(fā)和死亡

06

亞組分析

亞組分析發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)入路（開(kāi)腹 vs. 腹腔鏡）的結(jié)果存在異質(zhì)性。在接受腹腔鏡手術(shù)的患者中，活檢組的無(wú)病生存率顯著高于清掃組（97.3% vs. 93.6%）。而在開(kāi)腹手術(shù)患者中，兩組無(wú)差異。

PHENIX試驗(yàn)的結(jié)果暗示，問(wèn)題可能不在于腹腔鏡本身，而在于“腹腔鏡+淋巴結(jié)清掃”這個(gè)組合。當(dāng)僅進(jìn)行精準(zhǔn)的活檢時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。

這為微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用提供了新的思路：或許簡(jiǎn)化手術(shù)范圍（免于清掃）能保留微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)并規(guī)避其風(fēng)險(xiǎn)。

圖2.CASP3 K14位點(diǎn)的去乳酸化調(diào)控SM去除誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡

07

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的“壓倒性勝利”

如果說(shuō)生存數(shù)據(jù)是“硬道理”，那么并發(fā)癥數(shù)據(jù)則關(guān)乎患者的“幸福感”。在這方面，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的優(yōu)勢(shì)是壓倒性的。

從下表可以清晰看到，清掃組患者發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高【表3】。特別是近五分之一的患者要長(zhǎng)期忍受淋巴水腫的痛苦，這充分說(shuō)明了傳統(tǒng)手術(shù)模式為“生存”所付出的沉重代價(jià)。而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)極大地減輕了這些痛苦，真正實(shí)現(xiàn)了“腫瘤治療”與“生活質(zhì)量”的共贏。

表3.術(shù)后不良事件

研究意義與創(chuàng)新點(diǎn)

Significance and Innovations

• 方法創(chuàng)新：解決了LACC試驗(yàn)中腹腔鏡淋巴切除的生存劣勢(shì)問(wèn)題，支持腹腔鏡下SLNB單獨(dú)使用的安全性。

• 機(jī)制突破：填補(bǔ)了隨機(jī)試驗(yàn)空白，推動(dòng)指南將SLNB納入早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選項(xiàng)。

• 轉(zhuǎn)化價(jià)值：為SLNB替代淋巴結(jié)切除術(shù)提供高級(jí)別證據(jù)，有望成為早期宮頸癌手術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)。

文章小結(jié)

SUMMARY

PHENIX試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性的早期宮頸癌患者，僅行前哨淋巴結(jié)活檢可提供不劣于淋巴結(jié)清掃的生存結(jié)局，并顯著改善患者生活質(zhì)量。這一結(jié)果有望改寫(xiě)臨床指南，推動(dòng)宮頸癌手術(shù)向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化發(fā)展。

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