我方當(dāng)事人F女士被診斷患有乳腺癌，并接受了手術(shù)治療。她依據(jù)其購(gòu)買的重大疾病保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)女士在投保前一年的體檢報(bào)告中，載有“乙肝表面抗原陽(yáng)性，乙肝小三陽(yáng)”的結(jié)論，而F女士在投保時(shí)未就此進(jìn)行告知。保險(xiǎn)公司隨即向F女士發(fā)出《拒賠通知書》，理由為：乙肝屬于重要病史，其未履行如實(shí)告知義務(wù)；且雖然無(wú)法直接證明乙肝導(dǎo)致乳腺癌，但二者均與免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌有關(guān)，存在潛在關(guān)聯(lián)，影響了保險(xiǎn)公司的公平承保。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

本案的核心爭(zhēng)議在于兩個(gè)層面：

1. 未告知的“乙肝小三陽(yáng)”（通常指慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)）是否必然屬于拒賠意義上的“重要事實(shí)”？
2. 即使認(rèn)定未告知，該未告知事項(xiàng)與所發(fā)生的保險(xiǎn)事故“乳腺癌”之間，是否存在法律所要求的“嚴(yán)重影響”的因果關(guān)系？

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. “重要事實(shí)”的認(rèn)定需結(jié)合具體險(xiǎn)種與疾?。?/strong>乙肝病毒感染的情況非常普遍，從單純的病毒攜帶到活動(dòng)性肝炎，嚴(yán)重程度不一。對(duì)于重疾險(xiǎn)而言，其核保關(guān)注的是可能直接導(dǎo)致重大疾病（如肝硬化、肝癌）的風(fēng)險(xiǎn)。F女士為“小三陽(yáng)”，肝功能正常，屬于穩(wěn)定的病毒攜帶狀態(tài)，其短期內(nèi)進(jìn)展為肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。保險(xiǎn)公司若主張其“重要”，必須證明對(duì)該狀態(tài)下的攜帶者，其通常的核保結(jié)論是拒?；虼蠓淤M(fèi)，而非簡(jiǎn)單要求提供“乙肝兩對(duì)半”或肝功能報(bào)告。
2. 因果關(guān)系的嚴(yán)格要求是破局關(guān)鍵：這是本案的法律制高點(diǎn)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人因重大過(guò)失未履行告知義務(wù)，只有在未告知內(nèi)容對(duì)“保險(xiǎn)事故的發(fā)生”有嚴(yán)重影響時(shí)，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。請(qǐng)注意，是對(duì)“保險(xiǎn)事故的發(fā)生”有嚴(yán)重影響，而非對(duì)“承保決定”有影響。乳腺癌與乙型肝炎病毒（HBV）感染，隸屬于完全不同的疾病系統(tǒng)（乳腺腫瘤 vs. 肝臟病毒感染）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)公認(rèn)證據(jù)表明乙肝病毒感染會(huì)直接導(dǎo)致或顯著增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司提出的“均與免疫有關(guān)”是一種極其寬泛和牽強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，無(wú)法構(gòu)成法律上的直接、決定性因果關(guān)系。沒(méi)有因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司便喪失了以“未如實(shí)告知”為由拒賠的核心基礎(chǔ)。
3. 公平原則與對(duì)價(jià)平衡：如果允許保險(xiǎn)公司以與所患重疾毫無(wú)關(guān)系的既往病史為由拒賠，將嚴(yán)重破壞保險(xiǎn)合同的公平性。這相當(dāng)于允許保險(xiǎn)公司收取了保費(fèi)，卻在出險(xiǎn)時(shí)以一個(gè)無(wú)關(guān)的理由拒絕履行責(zé)任，構(gòu)成權(quán)利義務(wù)的嚴(yán)重失衡。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們的訴訟策略集中火力于“因果關(guān)系”的攻堅(jiān)戰(zhàn)，并輔以對(duì)“事實(shí)重要性”的質(zhì)疑：

• 醫(yī)學(xué)證據(jù)切割：我們收集并提交了權(quán)威的醫(yī)學(xué)指南和文獻(xiàn)，明確指出乙肝病毒感染并非乳腺癌的已知風(fēng)險(xiǎn)因素。二者發(fā)病機(jī)理、器官系統(tǒng)、治療方式完全不同，從醫(yī)學(xué)上徹底切斷其關(guān)聯(lián)。
• 聚焦法律因果關(guān)系要件：我們反復(fù)向法庭強(qiáng)調(diào)《保險(xiǎn)法》第十六條的原文，指出保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯偷換了概念——他們論證的是“未告知事項(xiàng)對(duì)承保有影響”，而法律要求的是“對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響”。我們主張，對(duì)于乳腺癌這一事故，乙肝病史無(wú)論告知與否，都對(duì)其“發(fā)生”毫無(wú)影響。
• 指出保險(xiǎn)公司邏輯的荒謬性：我們類比說(shuō)明，如果按照保險(xiǎn)公司的邏輯，未告知“近視眼”病史，將來(lái)患“胃癌”也可以被拒賠，因?yàn)椤岸伎赡芘c體質(zhì)有關(guān)”，這顯然是不可接受的。

濟(jì)南市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了我方關(guān)于因果關(guān)系的核心論點(diǎn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能舉證證明F女士未告知的“乙肝小三陽(yáng)”病史，與其所患的“乳腺癌”之間存在直接的因果關(guān)系，即該未告知事項(xiàng)并非導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的原因。因此，即使存在未告知情形，也不符合《保險(xiǎn)法》規(guī)定的保險(xiǎn)人可以解除合同并拒賠的條件。判決保險(xiǎn)公司向F女士支付重大疾病保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。