國(guó)家醫(yī)保局12月1日披露了近期查處的5起個(gè)人騙保案件。這些案件涉及冒名就醫(yī)、倒賣藥品、偽造證明等多種手段，涉案金額從數(shù)千元至十余萬(wàn)元不等。

5名涉案人員均已被追究刑事責(zé)任，并被責(zé)令全額退賠騙取的醫(yī)保基金。此次發(fā)布的典型案例顯示，大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)已形成對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌鞒痰谋O(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

國(guó)家醫(yī)保局此次公布的5起案例中，兩起涉及利用醫(yī)保待遇進(jìn)行藥品倒賣。在河北省秦皇島市的一起案件中，參保人關(guān)某編織了一個(gè)涉及多地的騙保網(wǎng)絡(luò)。他通過(guò)劉某、孟某某等4人收集了70余張社會(huì)保障卡，然后以代購(gòu)藥的名義，在秦皇島市21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取司美格魯肽等藥品的醫(yī)保報(bào)銷，涉案金額達(dá)12萬(wàn)余元。這些藥品隨后被銷往湖北武漢、河南開封、天津等地。關(guān)某的另一個(gè)身份是公職人員，2025年5月26日，其案件已被同步移送當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

另一倒賣案例中，安徽省蕪湖市的參保人肖某利用自己作為低保人員享有的醫(yī)保待遇，長(zhǎng)期超量開具治療“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡乃幬铩?022年2月至2024年3月期間，肖某隱瞞實(shí)際用藥需求，騙取醫(yī)生開具青霉胺、奧拉西坦片等藥品，除自用外其余全部通過(guò)線上渠道銷售，騙取醫(yī)?；?.2萬(wàn)元。

偽造證明材料成為騙保的另一主要手段。在河南省鄭州市，參保人張某在工作期間意外墜落受傷，已經(jīng)獲得雇主賠償?shù)那闆r下，仍試圖騙取醫(yī)?；?。張某與妻子潘某合謀，謊稱傷情為“下樓梯時(shí)不小心摔傷”，簽訂虛假的《外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書》，成功騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用39477.26元。

類似的情況也出現(xiàn)在山東省煙臺(tái)市。參保人王某在工作中手指被絞斷，屬于明確工傷范疇，但在雇主楊某的教唆下，王某妻子孫某在填寫《意外傷害說(shuō)明表》時(shí)隱瞞工傷事實(shí)，謊稱“在家中受傷”。這一造假行為導(dǎo)致醫(yī)?；鸨或_取18070.63元。案件被查實(shí)后，三人均因詐騙罪被判刑。

從此次公布的案例來(lái)看，所有涉案人員均已受到刑事處罰。安徽省蕪湖市參保人肖某被判處有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金2萬(wàn)元。河南省鄭州市的張某和潘某夫婦均被判處有期徒刑2年，緩刑3年，各處罰金1萬(wàn)元。山東省煙臺(tái)市的案件中，教唆造假的楊某被判處有期徒刑9個(gè)月，緩刑1年。

此外，遼寧省本溪市參保人劉某的案件仍在審查起訴階段。劉某在摩托車與貨車追尾事故中負(fù)主要責(zé)任，但家屬在醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)隱瞞了第三方責(zé)任事實(shí)。導(dǎo)致醫(yī)?；鸲嘀С?549.11元。2025年8月8日，劉某已被采取刑事拘留強(qiáng)制措施，損失的醫(yī)保基金已全部追回。

國(guó)家醫(yī)保局在通報(bào)中指出，大數(shù)據(jù)時(shí)代，所有違法行為都將留痕，任何觸碰醫(yī)?；鸺t線的行為，都會(huì)付出沉重的法律代價(jià)。

作者 | 張雪

來(lái)源 | 上海證券報(bào)·中國(guó)證券網(wǎng)

編輯 | 符媚茹 何作為

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