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糖尿病需要“多目標(biāo)”管理。

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

在糖尿病管理領(lǐng)域，血糖一直是備受關(guān)注的焦點(diǎn)。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)糖尿病患者生命構(gòu)成最大威脅的，往往不是高血糖本身，而是與之相伴的高血壓與高血脂。

2025年11月20日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）第27次學(xué)術(shù)會(huì)議在古都西安隆重開(kāi)幕，會(huì)上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科陸潔莉教授與浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科武曉泓教授分別就“糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)”與“糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)”帶來(lái)了突破性的臨床見(jiàn)解。糖尿病的管理，正邁入一個(gè)對(duì)血壓和血脂控制更嚴(yán)格、更精準(zhǔn)的時(shí)代。

血壓控制：從<140mmHg到<120mmHg

“在我國(guó)超過(guò)1億的糖尿病人群中，合并高血壓的患者占到了60%。而如果采用2017年美國(guó)ACC/AHA更為嚴(yán)格的130/80mmHg診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一比例將驟升至80%?！?/p>

會(huì)議開(kāi)場(chǎng)，陸潔莉教授就用一組數(shù)據(jù)揭示了糖尿病合并高血壓?jiǎn)栴}的普遍性與嚴(yán)重性。她指出，在與心血管結(jié)局的“歸因風(fēng)險(xiǎn)”來(lái)看，高血壓所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超血糖。這意味著，對(duì)于內(nèi)分泌科醫(yī)生而言，除了控糖，更要重視患者的血壓管理。

高血壓的診斷和控制目標(biāo)并非一成不變。陸潔莉教授回顧了指南的演變歷程：從1977年的160/95mmHg，到后來(lái)的140/90mmHg，再到2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）提出的130/80mmHg。標(biāo)準(zhǔn)的每一次下調(diào)，都伴隨著爭(zhēng)議，也推動(dòng)著臨床實(shí)踐的進(jìn)步。

那么，對(duì)于糖尿病患者，血壓究竟應(yīng)該控制在什么水平才能實(shí)現(xiàn)最大程度獲益？

此前的諸多研究，如SPRINT、STEP等雖已證實(shí)強(qiáng)化降壓對(duì)普通高血壓患者的心血管獲益，但在糖尿病人群中始終缺乏具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效力的證據(jù)。

為回答這一問(wèn)題，瑞金醫(yī)院團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)覆蓋全國(guó)25個(gè)省份、145家研究中心、入組超過(guò)1.2萬(wàn)例患者的里程碑式研究——BPROAD研究[1]。該研究將2型糖尿病合并高血壓的患者隨機(jī)分為兩組：強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)<120mmHg）和常規(guī)降壓組（收縮壓目標(biāo)<140mmHg），按照詳細(xì)流程方案進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療或常規(guī)降壓治療。經(jīng)過(guò)中位4.2年的隨訪，結(jié)果顯示：強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓為120.6mmHg，而常規(guī)降壓組為132.1mmHg，強(qiáng)化降壓組主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低了21%。

“我們的研究首次以強(qiáng)有力的中國(guó)證據(jù)證明，對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，將收縮壓控制在120mmHg以下，能夠帶來(lái)明確的心血管保護(hù)作用?！标憹嵗蚪淌诮榻B，這一結(jié)果也被2024年ACC/AHA高血壓管理指南引用，并給予最高等級(jí)的1A級(jí)推薦。

當(dāng)然，強(qiáng)化降壓也非毫無(wú)代價(jià)。陸潔莉教授指出，強(qiáng)化降壓組的癥狀性低血壓和高鉀血癥發(fā)生率顯著高于常規(guī)組?！芭R床中我們會(huì)遇到患者從160、170mmHg降到120mmHg后出現(xiàn)頭暈、乏力的情況，但大部分在適應(yīng)后能夠耐受?！?/p>

血脂管理：“越低越好”早已經(jīng)是過(guò)去式

在明確了血壓管理的重要性之后，血脂異常作為另一個(gè)與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的因素，同樣不容忽視。武曉泓教授首先指出了當(dāng)前的臨床困境：“中國(guó)糖尿病患者合并血脂異常的比例高，但知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低。”

并且糖尿病患者常表現(xiàn)為混合型血脂異?！懝檀?、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇都可能升高，這決定了其管理需多靶點(diǎn)、有先后的綜合策略。

在眾多血脂指標(biāo)中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素，也是降脂治療的首要靶點(diǎn)。越來(lái)越多的研究證實(shí)“LDL-C越低，心血管風(fēng)險(xiǎn)越低”，隨著循證醫(yī)學(xué)的積累推動(dòng)著指南的演進(jìn)，LDL-C控制目標(biāo)也不斷趨嚴(yán)，管理也更精細(xì)化。

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常對(duì)糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響最大，《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》[2]提出分層管理的策略（圖1）?！爸档米⒁獾氖牵荋DL-C作為代表全部致動(dòng)脈粥樣硬化蛋白顆粒的指標(biāo)，其預(yù)測(cè)冠心病的能力實(shí)際上更強(qiáng)。”武曉泓教授補(bǔ)充道。

圖1 糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程

“越低越好”似乎是心血管領(lǐng)域的黃金法則，然而，武曉泓教授作為內(nèi)分泌專(zhuān)家，從代謝視角發(fā)出了疑問(wèn)：“血脂是不是真的越低越好？”對(duì)此，他指出了其生理基礎(chǔ)：膽固醇是人體合成多種激素不可或缺的前體物質(zhì)。因此，從內(nèi)分泌角度而言，將膽固醇水平壓得過(guò)低，無(wú)疑會(huì)對(duì)機(jī)體正常的生理功能產(chǎn)生不利影響。

另外，寧光院士團(tuán)隊(duì)的中國(guó)心臟代謝疾病及腫瘤隊(duì)列（4C）研究數(shù)據(jù)也從另一個(gè)角度揭示了血脂過(guò)低的影響：隨著LDL-C水平降低，腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。當(dāng)LDL-C水平低于2.6mmol/L，特別是低于1.8mmol/L時(shí)，患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是結(jié)直腸癌與肝癌。

“對(duì)于糖尿病患者，從防治冠心病角度來(lái)說(shuō)，血脂確實(shí)是越低越好；但從全身健康角度來(lái)看，我們還需要找到一個(gè)平衡點(diǎn)，這可能需要在大規(guī)模研究中進(jìn)一步探尋?！蔽鋾糟淌趶?qiáng)調(diào)。特別值得注意的是，對(duì)于75歲及以上老年人群的血脂管理需要特別謹(jǐn)慎，專(zhuān)家共識(shí)對(duì)這類(lèi)人群的LDL-C控制目標(biāo)不做明確推薦，我們應(yīng)綜合考慮共病、用藥和預(yù)期壽命等因素。

圓桌討論：個(gè)體化與綜合化管理是不變的主題

在隨后的圓桌討論環(huán)節(jié)，多位與會(huì)專(zhuān)家的思想碰撞進(jìn)一步深化了“雙目標(biāo)”的內(nèi)涵，其核心觀點(diǎn)總結(jié)如下：

中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心祝之明教授強(qiáng)調(diào)血壓目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。雖然指南推薦糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)為130/80mmHg，甚至120/80mmHg，但對(duì)于老年、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者需適當(dāng)放寬。在藥物選擇上，優(yōu)先推薦腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑（如普利/沙坦類(lèi)），鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑有協(xié)同作用但非主力降壓藥。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授表示贊同個(gè)體化治療，管理目標(biāo)應(yīng)是綜合獲益，不應(yīng)孤立地追求單一指標(biāo)（如血壓）的極致降低，而應(yīng)平衡血糖、血壓、血脂，將多重危險(xiǎn)因素都控制在一個(gè)相對(duì)安全的范圍內(nèi)，以獲得最大心血管獲益，同時(shí)避免因血壓過(guò)低導(dǎo)致腦、心、腎灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。

南京市第一醫(yī)院馬建華教授則從生理機(jī)制角度提出，血壓升高可能是機(jī)體為保證重要器官供血的代償。因此，降壓需謹(jǐn)慎，應(yīng)探索個(gè)體化的“最適血壓”，而非常規(guī)目標(biāo)值。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院蘇青教授回顧了指南演變，指出當(dāng)前共識(shí)是常規(guī)目標(biāo)為<130/80mmHg，若患者耐受良好且無(wú)需多種藥物，降至<120/80mmHg可能更佳。另外，降壓需考慮患者的血管條件，避免過(guò)度降壓帶來(lái)的不良反應(yīng)。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院余學(xué)鋒教授最后系統(tǒng)梳理了降壓藥的選擇原則：首選具有心腎保護(hù)證據(jù)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物，若效果不佳，應(yīng)根據(jù)合并癥（如心衰、心率快等）聯(lián)合使用不同機(jī)制的藥物[如鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等]，并推薦使用復(fù)方制劑以提高依從性和療效。他認(rèn)為，降壓帶來(lái)的獲益遠(yuǎn)大于某些藥物對(duì)血糖的潛在微弱影響。

小結(jié)

陸潔莉教授和武曉泓教授的精彩分享與專(zhuān)家們的熱烈討論，清晰地指出糖尿病管理早已超越單一的血糖控制，邁入血壓與血脂并重的“多目標(biāo)”綜合管理時(shí)代。將血壓控制得更嚴(yán)格，將血脂管理得更精細(xì)，已成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。然而，在踐行“越低越好”的共識(shí)時(shí)，臨床醫(yī)生心中必須常存一把“個(gè)體化”的標(biāo)尺，時(shí)刻權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. November 16, 2024.

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì), 國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 糖尿病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版） [J] . 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4) : 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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