一紙意外的拒賠通知書(shū)，往往讓本已悲痛的家庭雪上加霜。當(dāng)保險(xiǎn)公司以"不屬于意外"為由拒絕賠付時(shí)，我們真的只能被動(dòng)接受嗎？

當(dāng)意外突然來(lái)臨，保險(xiǎn)理應(yīng)成為最安心的保障。但現(xiàn)實(shí)中，恰在最需要支持的關(guān)頭，許多人卻陷入對(duì)“意外”定義的困惑之中，條款的復(fù)雜性與嚴(yán)謹(jǐn)性，遠(yuǎn)超想象。今天，我將通過(guò)真實(shí)案例，從法律視角剖析意外險(xiǎn)理賠的關(guān)鍵要點(diǎn)，為您厘清維權(quán)路徑。

案情簡(jiǎn)介

2023年5月，張先生為父親投保了一份人身意外傷害保險(xiǎn)，保額30萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款明確約定保障“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導(dǎo)致的身故和傷殘。

2024年1月，張父在浴室洗澡時(shí)，因地面滑不慎摔跤，家人見(jiàn)狀趕忙將他扶出浴室，那時(shí)他已無(wú)法自主喘氣，送醫(yī)搶救無(wú)果，張父離世，醫(yī)院給出的死亡原因診斷為心梗突發(fā)致其喪命。

事故發(fā)生后，家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書(shū)》，理由為張父的死亡原因是由于心梗猝死，不符合意外傷害“非疾病”的定義，屬于疾病導(dǎo)致的身故。

家屬感到困惑：明明是因摔倒導(dǎo)致的死亡，為什么就因?yàn)榛加行呐K病便無(wú)法獲得賠付？

何帆律師解析

從張父的案例可以看出，意外險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議往往聚焦于"意外傷害"的認(rèn)定，其核心在于準(zhǔn)確界定損害結(jié)果是由外部突發(fā)事故導(dǎo)致，還是主要源于內(nèi)在疾病因素。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定，意外傷害應(yīng)具備“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個(gè)要素。

“猝死”一般被看作是由潛在病癥引發(fā)的突然離世，這也就意味著，它從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)并不符合“非病癥引發(fā)的”這一要求。

不過(guò)，并非所有被診斷為“猝死”的情況都與意外傷害無(wú)關(guān)，關(guān)鍵在于造成死亡的根本原因是意外事故還是疾病因素，若意外事故是引發(fā)死亡的主要原因，即便受害者自身有病癥，保險(xiǎn)公司也應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任，這便引出了保險(xiǎn)法中極為重要的“近因原則”。

保險(xiǎn)公司經(jīng)常以“疾病導(dǎo)致”作為借口不予理賠。但根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司在免責(zé)條款方面有提示和明確說(shuō)明的義務(wù)。如果保險(xiǎn)公司無(wú)法證明自己已經(jīng)履行了此義務(wù)，即便事故情況與免責(zé)條款上相符，則免責(zé)條款也可能會(huì)被認(rèn)定為無(wú)效。

保險(xiǎn)理賠需依據(jù)“近因原則”進(jìn)行辦理，判斷風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損失之間是否存在直接的因果關(guān)系。如果意外事故是致使死亡最為直接且起到關(guān)鍵作用的原因，即便受害者自身存在病癥等這類(lèi)情況，保險(xiǎn)公司也應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

從我以往在法院處理保險(xiǎn)糾紛案件的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，法院一般會(huì)綜合考量幾個(gè)因素：事故發(fā)生的具體緣由以及因果關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司有無(wú)對(duì)免責(zé)條款盡到提示和說(shuō)明的義務(wù)，滿(mǎn)足投保人的合理期望之類(lèi)的。

在諸多案例中，法院均明確表明，即便受害者自身存在病癥，若意外事故是導(dǎo)致死亡的主要原因，保險(xiǎn)公司仍需承擔(dān)賠付責(zé)任，比如存在這樣一個(gè)案例，被保人于浴室滑倒后死亡，醫(yī)院診斷為猝死，不過(guò)法院認(rèn)為滑倒才是致使其死亡的最直接因素，因而判定保險(xiǎn)公司需進(jìn)行賠付。

類(lèi)似案例

同樣是摔倒導(dǎo)致的保險(xiǎn)方面的糾紛，不同案子的結(jié)果或許存在顯著差異。

在張先生的案件中，其父親雖經(jīng)醫(yī)院診斷為"心梗猝死"，但事件的起因是浴室滑倒這一外部突發(fā)事件。法律認(rèn)定因果關(guān)系的關(guān)鍵在于：滑倒作為外在誘因，是否與最終死亡結(jié)果存在直接、決定性的聯(lián)系。

而2023年重慶有這么個(gè)案例，情況完全不同：被保險(xiǎn)人在家中昏倒，經(jīng)搶救無(wú)效身亡，醫(yī)院明確診斷為“心源性猝死”。

家屬雖說(shuō)其暈倒前有過(guò)輕微滑倒，但是沒(méi)能拿出像監(jiān)控、證人陳述或者醫(yī)學(xué)鑒定這類(lèi)能證實(shí)滑倒和死亡有直接因果關(guān)系的有效證據(jù)。

法院審理后認(rèn)為，該事故中疾病（心源性因素）為導(dǎo)致死亡的主要且直接原因，因此判決保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

兩起案子的核心區(qū)別在于導(dǎo)致死亡的“近因”不一樣。在張父的案件中，滑倒屬于外來(lái)的、突然發(fā)生的意外狀況，是引發(fā)死亡的重要因素；而重慶的那起案件中，疾病是造成死亡的主要因素，意外性關(guān)聯(lián)不強(qiáng)，并且無(wú)法拿出證明存在因果關(guān)聯(lián)的證據(jù)。

這再次表明，在審理意外險(xiǎn)理賠糾紛時(shí)，法院并不會(huì)僅以醫(yī)院的診斷結(jié)論為最終依據(jù)，而是會(huì)運(yùn)用保險(xiǎn)法中的“近因原則”，深入審查造成損失最直接、最關(guān)鍵的原因是否屬于保險(xiǎn)合同約定的意外事件。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)的本質(zhì)，是在風(fēng)險(xiǎn)降臨時(shí)提供切實(shí)保障，而非成為事后的推諉借口。然而現(xiàn)實(shí)中，許多家庭在最需要支持時(shí)，卻不得不獨(dú)自面對(duì)晦澀的條款與繁瑣的程序。提前了解常見(jiàn)拒賠情形、妥善保存關(guān)鍵證據(jù)、清晰掌握維權(quán)路徑，這些看似簡(jiǎn)單的準(zhǔn)備，都可能在關(guān)鍵時(shí)刻成為守護(hù)你合法權(quán)益的有力武器。

如果您正處于保險(xiǎn)理賠的困境之中，或是想要提前規(guī)避爭(zhēng)議，何帆律師憑借多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，可給予您進(jìn)一步的幫助，無(wú)論是分析保險(xiǎn)合同條款、指導(dǎo)收集整理證據(jù)，還是明晰溝通與維權(quán)的策略，何帆律師都愿意成為您可靠的法律顧問(wèn)。

保險(xiǎn)理應(yīng)成為人生的可靠屏障，而非用繁瑣的條款為保障設(shè)置重重障礙。如果條款模糊責(zé)任界定，找專(zhuān)業(yè)的法律人士進(jìn)行分析是解決問(wèn)題的有效辦法。如需幫助，可私信咨詢(xún)。我們?cè)敢鉃槟治霭盖殛P(guān)鍵、協(xié)助證據(jù)準(zhǔn)備、解答理賠疑問(wèn)，共同守護(hù)您應(yīng)得的保障，讓保險(xiǎn)真正成為危難時(shí)刻的安全網(wǎng)。

聲明：本作品超過(guò)90%的內(nèi)容由本人獨(dú)立構(gòu)思、撰寫(xiě)并核查，僅為提高表達(dá)效率，在極個(gè)別段落借助了AI工具輔助潤(rùn)色或梳理邏輯，但所有觀點(diǎn)、事實(shí)與數(shù)據(jù)均經(jīng)本人逐一核實(shí)確認(rèn)，確保準(zhǔn)確可靠。文內(nèi)所用圖片由AI依據(jù)真實(shí)素材二次創(chuàng)作生成，絕無(wú)侵權(quán)或虛假內(nèi)容。全文旨在傳遞積極向上的價(jià)值觀，拒絕任何低俗、暴力或不良引導(dǎo)，敬請(qǐng)讀者理性閱讀，如發(fā)現(xiàn)疏漏，歡迎指正。